Дифференциальная диагностика раннего детского аутизма

Дифференциальная диагностика аутизма

Миненкова И.Н., канд. пед. наук, доцент.

Тема 2. Диагностика детей с аутизмом

Дифференциальная диагностика аутизма

Проблема диагностики аутизма является междисциплинарной, эффективность её решения обеспечивается согласованностью действий ряда специалистов: медиков, психологов, педагогов. Аутизм – это медицинский диагноз и ставить его имеет право только врач-психиатр. Задача психологов и педагогов – как можно раньше выявить такого ребенка, помочь ему адаптироваться в семье, детском коллективе и, безусловно, направить к врачу-психиатру.

В МКБ-10 аутизм входит в рубрику «Общие расстройства развития» (F84), являясь частью раздела «Нарушения психологического развития» (рубрики F80—F89). Здесь выделяются следующие формы общих расстройств развития:

F84.0 Детский аутизм (аутистическое расстройство, инфантильный аутизм; инфантильный психоз; синдром Каннера);

F84.1 Атипичный аутизм (атипичный детский психоз; умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами);

F84.2 Синдром Ретта;

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз; синдром Геллера; детская деменция; симбиотический психоз);

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями;

F84.5 Синдром Аспергера (аутистическая психопатия; шизоидное расстройство детского возраста).

Все выше перечисленные общие расстройства развития относятся к расстройствам аутистического спектра (РАС), поскольку имеют общие симптомы, которые проявляются в 1) недостатке социальных взаимодействий, 2) нарушенной коммуникации с окружающими и 3) цикличности поведения с ограниченным кругом интересов.

При постановке диагноза «детский аутизм» (синдром Каннера) обязательно наличие указанной «триады» признаков. В качестве важнейших диагностических критериев детского аутизма выступают:

· время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев;

· необычные формы установления контакта;

· основополагающая недостаточность реакций на окружение (игнорирование средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными);

· причудливость реакций на окружение: сильное сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам, стереотипные игры с неигровыми предметами;

· остановка или задержка речевого развития (прежде всего, коммуникативной функции речи);

· в случае наличия речи – ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, искаженное использование личных местоимений, ограниченный выбор тем, собственный язык.

Остальные РАС разделяют многие характеристики с детским аутизмом без полного набора критериев. При атипичном аутизме дети проявляют аутистические черты только в двух из трех ключевых областях, начало проявления может быть в более позднем возрасте – после 3-х лет. Синдром Ретта, до настоящего времени обнаруживаемый только у девочек, характеризуется явно нормальным ранним развитием, которое между семью и двадцатью четырьмя месяцами жизни осложняется частичной или полной утратой речи, локомоторных навыков и навыков пользования руками, одновременно с замедлением роста головы. Социальное и игровое развитие при синдроме Ретта останавливается, но интерес к общению имеет тенденцию к сохранности. Отличие детского аутизма от дезинтегративного расстройства детского возраста заключается в том, что последнее является типичной формой регрессии после двух лет нормального развития: утрачиваются ранее приобретенные поведенческие, игровые и социальные навыки. При гиперактивном расстройстве, сочетающемся с умственной отсталостью и двигательными стереотипиями, сохраняется способность инициировать социальное взаимодействие. Отличие синдрома Аспергера от детского аутизма, в первую очередь, состоит в том, что отсутствует остановка или задержка в развитии речи и познания. Часто синдром Аспергера называют высокофункциональным аутизмом.

К другим состояниям, которые могут быть ошибочно приняты за детский аутизм, так как включают в себя некоторый спектр аутистической симптоматики, относятся: шизофрения, умственная отсталость, специфические расстройства развития речи (элективный мутизм, нарушение рецептивной речи и т.д.), глухота или слепота. При шизофрении ребенок испытывает иллюзии и галлюцинации, использует речь для описания своих иррациональных мыслей. Напротив, аутичный ребенок не использует речь, чтобы поделиться с другими своими мыслями, он, как правило, не испытывает иллюзий и галлюцинаций. Дети, первичным нарушением которых является умственная отсталость, проявляют задержку развития во всех областях, в то время как дети с детским аутизмом имеют неравномерный профиль развития. Дети со специфическими нарушениями речи в отличие от детей с детским аутизмом показывают относительно нормальное социальное развитие: они могут использовать другие средства для выражения своих потребностей и интересов, т.е. общаться. При слепоте и глухоте отсутствует, свойственная для детского аутизма, сверхчувствительность к зрительным или, соответственно, слуховым раздражителям.

lektsii.org

Диагностика раннего детского аутизма

Дифференциальная диагностика раннего детского аутизма

Дифференциальная диагностика РДА

Обычно диагностика РДА представляет определенные трудности, т.к. этот вид нарушения имеет много общего с другими заболеваниями. РДА следует отграничивать от невропатии, умственной отсталости, нарушений психического развития при поражениях мозга, глухоты, детского церебрального паралича.

У детей с невропатией понижен физический, моторный и психический тонус. У них наблюдается повышенная чувствительность к оценке их поведения; они боязливы, иногда плохо переносят смену обстановки. Эти симптомы схожи с поведением аутичных детей. При невропатии может наблюдаться смена настроения: ребенок то капризен и раздражителен, то вял и апатичен. Эти симптомы появляются в результате нарушений сна, пищеварения, пребывания в душном помещении или на жаре. У детей с невропатией часто нарушены механизмы сосания, глотания, что обусловлено повышенной рефлекторной возбудимостью.

Детям с невропатией присущи такие двигательные стереотипы, как тики, которые качественно отличаются от странных движений при РДА. На контакт дети с невропатией идут охотно, если от взрослых или их сверстников не исходит опасность или агрессия. Их страхи хотя и несколько преувеличены, но всегда адекватны и актуальны для определенного момента.

Нередко дети отрицательно реагируют на какую-либо перемену обстановки, но эта реакция. Если ситуация меняется на более комфортную, дети с невропатией воспринимают ее положительно. В игре дети с невропатией, в отличие от детей с РДА, охотно подражают другим. Их речь внятная, отсутствуют аграмматизмы, эхолалия. Дети с невропатией охотно отзываются на ласку.

Детей с РДА следует отличать от умственно отсталых детей. За умственную отсталость при РДА может приниматься отсутствие реакции на мать, на людей вообще, позже — отсутствие речи, навыков самообслуживания, игры. Но следует учесть, что у умственно отсталого ребенка имеется зрительный контакт, потребность в еде, тепле. Что касается моторики, то у этих детей наблюдается адинамия или двигательная расторможенность.

У детей с умственной отсталостью меньше нарушены контакты, они испытывают адекватный страх перед темнотой, собакой и т.д.

При умственной отсталости двигательная сфера развивается раньше, чем интеллектуальная, а при РДА интеллектуальные возможности ребенка часто опережают созревание моторной сферы.

Иногда даже по одним только внешним признакам можно отличить умственно отсталого ребенка от детей с РДА. Дети с умственной отсталостью, как правило, имеют органические дисплазии туловища и головы, а дети с РДА — тонкие черты лица и общий астенический облик.

РДА следует дифференцировать с психическими нарушениями на почве органических поражений головного мозга. В последнем случае наблюдается психомоторная возбудимость, неустойчивость внимания, настроения, иногда агрессивность. Эти явления могут присутствовать и у детей с РДА. Но у детей с поражением центральной -нервной системы нет самого аутизма. Им, наоборот, присуща назойливость, навязчивость. Явления возбудимости нередко сменяются гиподинамией. У таких детей слабая память, психическая истощаемость. В речи у детей с органическим поражением центральной нервной системы нет неологизмов, манерности интонации, явлений эхолалии.

Если ребенок с РДА не произносит слова, не выполняет словесных инструкций, как будто не понимает речь, то возникает вопрос отграничения РДА от речевых патологий — алалии или дизартрии. Главным признаком истинных речевых нарушений является то, что дети привлекают к себе внимание с помощью жестов, мимики, напряженно смотрят в лицо собеседника, издают различные возгласы. У детей с РДА такого не наблюдается. У них, в отличие от детей с речевыми нарушениями, присутствуют явления эхолалии и своеобразная интонация.

Иногда необходимо дифференцировать РДА и глухоту. В первые годы жизни ребенок с РДА может производить впечатление глухого, т.к. он не отзывается, когда его зовут, и не оборачивается на источник звука. В этих случаях необходимо провести аудиометрию и полагаться на ее результаты. Но существуют признаки, которые свойственны детям с РДА: в значимой ситуации такие дети могут услышать даже самый тихий шепот, плакать и возбуждаться при громких пугающих звуках. Глухие дети ищут глазами губы собеседника, чтобы понять его речь, а детям с РДА это несвойственно.

На ранних этапах развития нужно отличать детей с РДА от детей с детским церебральным параличом (ДЦП). В клинической картине РДА присутствуют двигательные расстройства, а при ДЦП имеют место различные аутистические проявления. Двигательные расстройства в обоих этих случаях проявляются в нарушениях тонуса, недоразвитии синхронности движений рук и ног при ходьбе, нарушениях мимических движений, которые близки к речи. При ДЦП для речи ребенка характерны дизартрические нарушения, т.к. нарушен сам артикуляционный аппарат, а при РДА дети могут имитировать невнятность речи в результате отсутствия у них коммуникации. При аффективно значимых ситуациях дети с РДА говорят четко и внятно. Детям с ДЦП свойственны нарушения звукопроизношения, сочетание их с нарушениями глотания и дыхания. Дети с РДА склонны к неологизмам, различиям в речи.

У детей с РДА и ДЦП имеются нарушения в пространственной ориентировке. Дети с РДА страдают недостаточной произвольностью внимания, страхом перед окружающим. У детей с ДЦП имеются нарушения пространственного гнозиса и двигательные расстройства: детям трудно повернуть голову, у них ограничено поле зрения.

У детей с ДЦП из-за ограниченных двигательных функций при игре обычно страдает ее техническая сторона. Им присущи монотонность и инертность, отсутствие выдумки и самостоятельности, т.к. у таких детей наблюдается органическая задержка психического развития. У детей с РДА уровень игры полностью зависит от ее значимости.

Детям обеих групп свойственны неврозоподобные и невротические состояния. Обычно дети с ДЦП боятся своей физической неполноценности, а детей с РДА страшит все новое, любая перемена обстановки. Детям с этими заболеваниями присущ комплекс неполноценности. Но для детей с ДЦП он выражается в физической слабости, а для детей с РДА — обычно в психической.

Проявления непосредственно аутизма наблюдаются при ДЦП как вторичный признак и как компенсация ухода от объективных трудностей в свой мир.

Характерное раннее формирование речи у детей с РДА несвойственно детям с ДЦП. Формирование моторной сферы запаздывает и у тех и у других.

Особенно трудно дифференцировать эти два заболевания, если ДЦП имеет легкую форму.

Ранний детский аутизм

Есть в русском языке такое выражение – «не от мира сего». Дети, ставшие носителями раннего детского аутизма, пожалуй, хорошо подходят под это описание, хотя, в отличие от взрослых, о которых обычно так говорят, являются совершенно безобидными, хоть и кажутся немного странными. Естественно, родители после постановки такого диагноза впадают в ступор, однако это совершенно излишне – проблема есть, но она не столь страшна.

Симптомы раннего детского аутизма

Как распознать наличие у ребенка раннего детского аутизма? Это совсем несложно – симптомов будет очень много, хотя ни на один из них малыш не пожалуется. Поскольку болезнь связана с непосредственным восприятием окружающего мира, то маленький даже не знает, что его можно воспринимать как-то иначе. Данный недуг проявляется очень рано – большинство общеизвестных симптомов проявляются уже до трех лет, и, хотя на первый взгляд тут радоваться нечему, это хотя бы позволяет поставить диагноз пораньше, чтобы вовремя взяться за исправление проблемы.

Итак, первая черта – это определенная безэмоциональность. Кто регулярно общается с детьми, тот не может не знать, что нет более эмоциональных людей, чем малыши. Они всегда то смеются, то плачут, причем всегда делают это совершенно искренне, от души.

Совершенно иначе ведет себя маленький аутист – он поразительно серьезен, не проявляет каких-то особых эмоций сам и не реагирует на эмоции других. Своим поведением он напоминает очень замкнутого взрослого человека – как правило, такой малыш вообще не вступает в контакт с незнакомыми людьми.

Поведение маленького аутиста можно было бы назвать консервативным. Он, в отличие от большинства детей, как будто лишен любопытства, не любит ни нововведения, ни новых предметов. Вместо этого ему интересны однообразные движения, отличающиеся монотонностью.

Чем бы не занимался такой ребенок, он всегда будет стараться делать то, что уже когда-то делал он сам, тогда как заинтересовать его какими-то новыми навыками будет достаточно сложно. В результате это выливается в определенное отставание от сверстников, которые обучаются быстрее.

Аутист обычно необщителен. Нередко он неплохо говорит, и любит разговаривать сам с собой, читать себе стихи, и так далее, но вот в общении с другими он крайне немногословен. При этом возникает ощущение, что он специально старается отвечать стандартными фразами, без малейшей выдумки. Такой малыш не любопытен, он является своеобразным «анти-почемучкой». Не задавая вопросов, он не стремится и отвечать на чужие вопросы, может не реагировать на них вообще. Еще одним характерным симптомом считается путаница в местоимениях – так, ребенок может называть себя от второго или третьего лица.

Диагностика раннего детского аутизма

Ранний детский аутизм нередко обнаруживается в комплекте с другими патологиями, например, с умственной отсталостью. При этом даже очевидное наличие «комплектных» заболеваний не является поводом для постановки диагноза «аутизм» – он определяется только отдельно.

Не существует никаких других методов диагностики этой патологии, кроме наблюдения. Заболевание проявляется только в психике, поэтому нет никаких анализов, по результатам которых можно было бы точно сказать, что не так с ребенком. В связи с этим поставить правильный диагноз может только квалифицированный специалист – обычно он отталкивается от наличия симптомов, приведенных чуть выше.

Родители, начитавшись умных статей, нередко могут поставить ребенку диагноз в домашних условиях, однако делать этого не стоит – лучше отвести ребенка к врачу. Дело в том, что недуг не из приятных, но вылечить его возможно – только делать это нужно исключительно правильными методами. Никак нельзя перепутать эту патологию с другой, поскольку методы лечения могут существенно отличаться, а разницы непрофессионал может и не заметить. Кроме того, есть такой тип родителей, которые склонны к панике и приписыванию своим чадам даже тех заболеваний, которых у них и в помине нет.

Коррекция раннего детского аутизма

Ранний детский аутизм у каждого ребенка развивается по-разному. Стоит начать хотя бы с того, что сама патология изначально существует в нескольких вариантах – кому-то просто сложно общаться с людьми, а кто-то в принципе в них не заинтересован.

Для одних пациентов попадание в круг сверстников (в школу, например) является положительным фактором, который в будущем улучшит коммуникативные способности, тогда как другие наоборот, от этого способны замкнуться еще больше. Спрогнозировать будущее маленького аутиста достаточно сложно, но около двух третей больных без ухода могут стать инвалидами. К счастью, недуг поддается коррекции.

Лечение аутизма, вопреки распространенному мнению, может включать в себя не только психотерапию, но и медикаментозную составляющую. Нередко проблемы в общении возникают из-за особенностей поведения ребенка – его чрезмерной агрессивности или импульсивности, и тогда можно попробовать убрать эти проявления с помощью лекарств, что в итоге окажет положительное воздействие и на психику.

Естественно, психотерапия в любом случае потребуется. Следует понимать, что аутист, скорее всего, боится или опасается окружающего мира, именно поэтому пытаясь отгородиться от него. Поскольку такой тип психологической травмы впервые проявился едва ли не от рождения, психологу придется полностью перевернуть мировоззрение пациента, чтобы вернуть его в социум.

Не следует рассчитывать на быстрый результат – вероятно, на лечение уйдут годы. Но стоит помнить, что можно достичь такого результата, при котором окружающие не будут даже догадываться о проблемах собеседника.

Хотите получать новые интересные статьи каждую неделю?

Дифференциальная диагностика синдрома Аспергера и раннего детского аутизма (РДА)

Для детского аутизма эндогенного генеза, классического детского аутизма Каннера наиболее характерно:

— начало до 3-х летнего возраста,

— асинхронность в развитии основных сфер деятельности ребенка,

— сходство моторных стереотипий с ранним атетозоподобными движениями в пальцах рук,

— симптом отталкивания с ходьбой на цыпочках,

— недостаточность и задержанное развитие волевой и эмоциональной сфер, сосуществование ранних и поздних функций в них.

При умственной отсталости. в отличие от детского аутизма эндогенного генеза:

— отмечается равномерность структуры умственного недоразвития,

— соотносимость интеллектуального и эмоционального снижения,

— недоразвитие высших эмоций,

— соответствие социального приспособления уровню умственного недоразвития,

— поведение отличается монотонностью, ригидностью, в нем нет вычурности, парадоксальности.

Для детского аутизма процессуального генеза при ранней детской шизофрении свойственно:

— становление аутистических симптомов между 1 и 2,5 годами,

— характерен диссоциированный характер задержанного развития,

— тенденция к падению активности, нарушения в общении, утрата коммуникативной, экспрессивной и рецептивной речи.

Процессуальный детский аутизм при приступообразно-прогредиентной шизофрении:

— формируется в возрасте 3-6 лет,

— характерно нормальное умственное развитие до 3-летнего возраста,

— сдвиг в линии развития возникает после аутохтонных приступов приступообразно-прогредиентной шизофрении – аффективной, неврозоподобной, полиморфной, кататонической, кататоно-гебефренной и кататоно-регрессивной структуры,

— структура нажитого аутистического расстройства зависит от тяжести регистра психопатологических расстройств в приступаз болезни,

— имеют место резидуальные позитивные расстройства, нажитые аффективные и психопатоподобные симптомы,

— этот круг расстройств относится к нажитому аутистическому дефектному состоянию после приступов ранней детской шизофрении.

При расстройствах хромосомного, обменного, неясного генеза с аутистическиподобными синдромами:

— представлены не все симптомы (феномены), свойственные классическому аутизму,

— для них обязательны знаки дисгенеза, характерные для основной патологии,

— нет асинхронии в развитии различных сфер жизнедеятельности ребенка,

— в личностной структуре обнаруживаются черты торпидности,

— при сглаженности эмоциональных расстройств больные более эмоциональны с матерью и родными,

— отмечается большая сохранность личностной структуры, чем у больных с классическим аутизмом,

— возможны дисфорические расстройства настроения,

— умственная задержка обычно равномерна,

— сохраняется, хотя и легко истощающаяся, глазная реакция,

— стереотипная деятельность сводится к примитивным раскачиваниям, патологически привычным действиям,

— в возрастной динамике в части случаев наблюдается углубление или, напротив, нивелирование аутистических проявлений,

— в кризовых периодах возможны психотические эпизоды с позитивными психопатологическими симптомами, после которых отмечается углубление аутистического синдрома.

Аутистическиподобный круг расстройств при синдроме Ретта:

— формируется после периода нормального развития ребенка, в возрасте 8-18 мес. жизни и наблюдается в 1 стадии болезни,

— во 2 стадии аутизм нивелируется,

— при наличии отрешенности длительно сохраняется глазная реакция, способность адекватного эмоционального реагирования на мать, на положительный тактильный контакт, улыбку, жест,

— моторные расстройства носят насильственный характер и протекают в виде моющих, потирающих движений кистями рук,

— в течении болезни наблюдается прогрессирующее нарастание неврологической симптоматики, спинальная атрофия, атаксия, кифоз, сколиоз, распад речи, эпи-приступы, расстройства глотания, дыхания (чего не бывает при других расстройствах с аутистическиподобными синдромами).

— свойственна стертость аутистических проявлений,

— сохранность способности к высокому интеллектуальному развитию,

— в дальнейшем онтогенезе ребенка наблюдается формирование рациональных контактов, становление особой личности, близкой к шизоидному кругу.

Парааутистические состояния (экзогенного происхождения):

— глубина аутистического отрешения незначительна,

— сохраняется способность общения на тактильном уровне,

— имеет место достаточно равномерный характер задержки умственного и речевого развития пограничного уровня, с особой эомциональной незрелостью,

— ко второму возрастному кризу аутистические симптомы нивелируются,

— формируется дефицитарная личность с обедненной эмоциональностью, пограничным уровнем задержки умственного развития, с недоразвитостью высших социальных структур личности, с невозможностью формирования направленной привязанности, слабой волевой активностью, рентными установками.

— представлены не все феномены классического аутизма,

— не всегда наблюдается асинхрония в развитии различных сфер жизнедеятельности ребенка,

— присутствует торпидность в личностной структуре,

— более выражена тотальность умственной задержки развития,

— возможны дисфорические расстройства настроения, неврологические патологические симптомы, подтверждающие органическое поражение ЦНС,

— аутистическиподобные проявления не полны, прерывисты, изменчивы, сменяются более адекватным поведением,

— отсутствует парадоксальная негативность, нет позитивных психопатологических расстройств.

Реабилитационная работа с детьми, страдающими ранним детским аутизмом проводится комплексно группой специалистов различного профиля (детскими психиатрами, психологом, логопедом, педагогами-дефектологами, музыкальным работником, педиатром, невропатологом и т.д.).

Помощь строится на базе клинико-нозологической оценки состояния больного ребенка с учетом его индивидуальных особенностей и представлена разными видами терапии: психофармакотерапия, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, индивидуальная и семейная психотерапия, педагогическая, логопедическая коррекция и др.

zhizn-rebenka.ru

Профессионально об аутизме

28 февраля – 2 марта 2014 года PSYCON, совместно с Университетом Северной Каролины, впервые в Украине проводят семинар по основам структурированного обучения в методе TEACCH. Структурированное обучение основано на понимании уникальных черт и особенностей учащихся, связанных с природой аутизма.

Клиника и диагностика раннего детского аутизма

Классификация аутистических расстройств

Критерии диагностики, основные проявления

Проявления раннего детского аутизма (аутизм Каннера)

Дифференциальная диагностика детского аутизма

Перспективы людей, имеющих ранний детский аутизм

Психотерапия при аутизме

Термин «аутизм» (от греческого autos – сам) был введен психиатром Е. Блейлером и означает «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений». Изначально аутизм рассматривался как особенность мышления шизофренических пациентов, характерной чертой которых является бегство от реальности и уход в себя.

Швейцарский психиатр Л. Каннер в 1943 г. впервые дал целостное описание синдрома, наблюдаемого в детской психиатрической практике, который он обозначил как ранний детский аутизм (РДА). Основным нарушением в описанных им клинических случаях он считал неспособность детей с самого рождения устанавливать отношения с окружающими людьми и правильно реагировать на внешние ситуации. Сначала это расстройство Каннер относил к детской форме шизофрении, но затем признал его самостоятельность, а причины искал то в аффективной сфере, то в кругу органических нарушений. С тех пор не утихают споры относительно этиологии, патогенеза, клиники, лечения, прогноза этого психического расстройства.

Некоторые ученые основным считают влияние резидуально-органического фактора (последствия патологии беременности, родов, черепно-мозговых травм и инфекций). Другие относят аутизм к группе детской шизофрении. Есть также мнение, что аутизм возникает в результате врожденной дисфункции мозга; наследственно обусловленного недоразвития ощущений, или же это следствие недоразвития нейронных структур, необходимых для переработки информации.

Возможно, важную роль играет некоторая врожденная эмоциональная хрупкость, плохая переносимость фрустраций, низкий порог возникновения тревоги. В этом случае, в результате воздействия каких-то неблагоприятных внешних факторов, в том числе недостаточности эмоционального контакта с материю (в результате ее депрессии, тяжелых травматичных переживаний) ребенок как бы закрывается от внешнего мира, который он воспринимает как травмирующий, ранящий. В своем «коконе» ребенок чувствует себя в большей безопасности. В итоге, с самого рождения формируется определенная личностная структура, основанная на тотальной защите, аутизме, что нарушает весь процесс последующего психологического, интеллектуального, эмоционального развития в большей или меньшей степени, но примерно одинаковым образом.

Классификация аутистических расстройств

В международных классификациях психических болезней предыдущих пересмотров (МКБ-8,9) РДА был отнесен в рубрику психозов, специфических для детского возраста. Однако в нынешних классификациях это положение изменено, и детский аутизм отнесен уже в группу общих (первазивных) расстройств психологического развития, объединяющих все отклонения и задержки развития психологических функций, в частности тех, что участвуют в процессе приобретения навыков социально-бытового общения.

Рубрика общих первазивных расстройств включает:

F84.0 Детский аутизм

F84.1 Атипичный аутизм

F84.2 Синдром Ретта

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и двигательными стереотипиями

F84.5 Синдром Аспергера

Критерии диагностики, основные проявления

Ранний детский аутизм встречается в 2-4 случаях на 10000 населения, а сочетание аутизма с умственной отсталостью – до 20 на 10000. Преобладает это расстройство у мальчиков, в соотношении 3-4:1.

Постановка диагноза детского аутизма (синонимы: РДА, синдром Каннера) основывается на наличии трех основных качественных нарушений: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации, а также наличие стереотипных форм поведения. Они являются общими чертами индивидуального развития и проявляются во всех ситуациях, хотя могут варьировать по степени выраженности. Независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости, эпилептических приступов, врожденной краснухи, туберозного склероза, церебрального липидоза, фрагильной Х-хромосомы, которые нередко сопровождают детский аутизм, расстройство определяется только по наличию особенностей поведения, не соответствующих умственному развитию.

Обычно эти особенности проявляются уже на первом году жизни, а к третьему году становятся очевидными.

Проявления раннего детского аутизма (аутизм Каннера)

В грудном возрасте родители могут отметить особенности поведения и реагирования ребенка. Это могут быть трудности кормления, когда ребенок отказывается от груди или вяло сосет, или же наоборот, сосет грудь очень жадно и не может насытиться. Попытка накормить ребенка из бутылочки может вызвать бурный протест или, напротив, отказываясь от груди, он охотно сосет из бутылочки. Аппетит может быть плохим, нередко он избирателен, когда какие-то продукты категорически отвергаются, например, молоко, мясо, рыба. У многих детей имеются проблемы с желудочно-кишечным трактом: частые запоры, поносы, срыгивания, рвоты. Возможны нарушения сна: ребенок не спит ни днем, ни ночью, постоянно кричит или путает день с ночью, а может, напротив, спокойно и много спать, лежать в кроватке часами с открытыми глазами без признаков беспокойства. Различны варианты реагирования на внешние раздражители от повышенной пугливости и страха малейших шорохов до практически полного отсутствия реакций, в том числе на обращение. При этом ребенок может производить впечатление глухого и слепого. Реакция на дискомфорт тоже может быть различной: от бурных проявлений недовольства при малейшем неудобстве до отсутствия реакции на голод, мокрые пеленки, холод. Нередко родители считают своего ребенка очень «удобным», спокойным, беспроблемным. Кроме того, довольно часто отмечается склонность к аллергическим проявлениям.

Нарушение социального взаимодействия проявляется в отсутствии или выраженной ограниченности контакта с внешней реальностью. Ребенок как будто отгорожен от мира, живет в своем панцире, «скорлупе». Может создаться впечатление, что он не замечает окружающих людей, для него имеют значение только собственные интересы и нужды. Попытки «проникнуть» в его мир, вовлечь в контакт приводят к вспышке тревоги, агрессивным и самоагрессивным проявлениям. Часто бывает так, что когда родители приближаются к ребенку, он не реагирует на их голос, не улыбается в ответ, а если улыбается, то в пространство, его улыбка ни к кому не обращена. Трудно поймать взгляд ребенка, привлечь его внимание. И в дальнейшем установить глазной контакт бывает сложно, ребенок смотрит как будто сквозь, мимо человека, его взгляд плывущий, отрешенный, в то же время может производить впечатление очень умного, осмысленного. Часто больший интерес вызывают предметы, а не люди: ребенок может часами заворожено следить за движением пылинок в луче света или рассматривать свои пальцы, крутя ими перед глазами и не реагировать на призывы матери. Характер общение ребенка с близкими людьми очень часто имеет особенности, например, он поздно начинает выделять мать или вообще ее не выделяет. Не тянется на руки, на руках не приспосабливается к позе матери, он пассивен и вял. Довольно часто дети плохо переносят телесный контакт и стараются избегать его. Отношение к близким часто безразличное, их появление и уход не вызывают никаких реакций у ребенка, но со временем такое отношение может смениться повышенной привязанностью, «слитностью» с кем-либо из близких, чаще с матерью, когда даже кратковременное ее отсутствие непереносимо и вызывает панику. Ребенок воспринимает людей как носителей отдельных интересующих его свойств, использует человека как продолжение, часть своего тела, например, пользуется рукой взрослого, чтобы что-то достать или сделать для себя. Отношение к взрослым может быть различным от сверхобщительности и отсутствия всяких границ, когда ребенок на улице легко начинает разговаривать с незнакомым человеком, до полного отсутствия внимания к людям или страха незнакомцев, избегания контакта с людьми, которые не нравятся. К другим детям отношение также необычное. Часто ребенок их просто не замечает, относится как к мебели, может их рассматривать, трогать, словно неживой предмет. Иногда ему нравится играть рядом с другими детьми, смотреть, что они делают, что пишут в тетради, во что играют, при этом больший интерес вызывают не дети, а то, чем они занимаются. В совместной игре ребенок не участвует, он не может усвоить правил игры. Иногда есть стремление к общению с детьми, даже восторг при их виде с бурными проявлениями чувств, которых дети не понимают и даже побаиваются, т.к. объятия могут быть удушающими и ребенок, «любя», может причинять боль. Привлекает внимание ребенок к себе часто необычными способами, например, толкнув или ударив другого. Иногда он боится детей и при их приближении с криком убегает. Бывает, что во всем уступает другим, его «тюкают»; если берут за руку, не сопротивляется, а когда гонят от себя – не обращает на это внимания. Понимание эмоционального состояния другого человека для ребенка часто недоступно или реакция его неадекватна, например, смеется, если мама плачет, хотя нередко родители отмечают, что ребенок очень чувствителен к их настроению, проявляет сочувствие. Поведение ребенка в общественных местах может быть недостаточно адекватным. Так, он может кричать, в магазине все хватать с полок. А если кто-то обращает на него внимание, то начинает нервничать. В детском саду не соблюдает режим, не слушается воспитателей, не участвует в занятиях, а может сидеть, например, в шкафу. Или ребенок ведет себя слишком свободно, например, громко объявляет в автобусе остановки: «Уважаемые пассажиры, следующая остановка…».

Нарушения в общении связаны во многом с особенностями речевого развития.

В грудном возрасте ребенок часто не реагирует на обращенную речь, не отзывается на свое имя. В дальнейшем, в зависимости от сохранности интеллектуального потенциала, понимание речи может быть достаточно хорошим. Главной же проблемой является отсутствие или выраженная недостаточность коммуникативной функции речи ребенка. Гуление и лепет появляются позже или отсутствуют, лепет не обращен к взрослому, ребенок не повторяет услышанные звуки, слова. У многих детей речь вообще не развивается или ребенок вырабатывает свой собственный, «птичий», понятный только ему язык. Если же слова появляются, то происходит это раньше или позже обычных сроков. Это могут быть какие-то сложные, редкие слова, причем ребенок произносит их очень четко. Некоторые слова могут появляться, а затем надолго исчезать из словаря. Речь может быть монотонной, отсутствует мелодичность, она очень быстрая или медленная, неритмичная, с пропеванием слов, или слова произносятся по слогам, словно выдавливаются, при этом отсутствует сопроводительная жестикуляция. Словарь может быть большим, но слова часто не связываются между собой. Возможно и словотворчество – придумывание своих названий предметам или особенное использование слов, например, ребенок может называть цвета по-своему: красный цвет – фруктовый, яблочный; синий – как небо. Долгое время ребенок не использует местоимение «Я», а говорит о себе во 2-м или 3-м лице, буквально повторяя фразы, с которыми к нему обращались раньше: «Коля хочет гулять», «Идешь домой», «Садись». Очень характерно не построение своих фраз, а использование заученных, услышанных ранее (часто это цитаты из мультфильмов или рекламы), причем повторяет их ребенок с той же интонацией, хотя уже в другом контексте, сразу как услышит или через какое-то время. Каннер считал, что смысл этих отсроченных эхолалий может быть понят, если знать, в какой конкретной ситуации данная фраза была услышана в первый раз. Для ребенка трудным бывает овладение словом «да», вместо которого он часто повторяет обращенный к нему вопрос: «Пойдем гулять?». Часто может создаться впечатление, что ребенок хорошо владеет речью, поскольку, благодаря великолепной памяти, он может запоминать длинные предложения, стихи, целые страницы из книг и затем их точно воспроизводить. В более мягких вариантах обращает на себя внимание несоответствие между способностью ребенка говорить грамматически и лексически правильно и одновременной неспособностью к диалогу.

Ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и активность обнаруживаются с раннего возраста. Ребенок испытывает большую потребность в сохранении стабильности и неизменности его привычного окружения. Он плохо переносит изменения в своей жизни: новые питание, режим, одежда, коляска, ванна вызывают панику. Перестановка мебели, изменение привычного маршрута могут привести ребенка в состояние тревоги и гнева. Характерна очень хорошая память детей в отношении окружающей обстановки и стремление к тому, чтобы все было так, как они восприняли это в первый раз. Новые игрушки ребенок может отвергать или, не замечая их сначала, через какое-то время предпочитать их другим или относиться к ним с интересом, любовью, спать с ними и везде брать с собой.

В свою жизнь ребенок вносит большое количество ритуалов и нуждается в их неукоснительном выполнении, например, перед сном требует, чтобы ему читали рассказы из семи определенных книг в определенной последовательности. Или, например, ребенок спит только в одной пижаме и всегда в тапочках, не дает их снять. Двигательные стереотипии заключаются в повторении, частом и ритмичном, нередко в течение всего дня, определенных движений, нередко приносящих ребенку заметное удовлетворение, и сильно возбуждающих его. Это могут быть раскачивания, верчение головой, движения пальцами перед глазами, взмахи руками, потряхивания кистями, кружение, бег по кругу, постукивания, похлопывания и др. Ребенок может бегать, прыгать на батуте «как заводной». Возможен целый комплекс стереотипных действий, например, он косит глазами, вытягивает губы трубочкой, свистит, постукивает пальцем по щеке. Стереотипии могут возникать при волнении ребенка. Кроме двигательных, отмечаются и речевые стереотипии, когда он бесконечно повторяет определенные фразы, например, «бабушка придет, яблок принесет».

В игровой деятельности также имеется склонность к стереотипии. В младенчестве ребенок бывает заворожен созерцанием ярких предметов, их движением, постоянно вызывает однотипные зрительные ощущения. Надолго задерживается этап манипулятивной, стереотипной игры, зачастую неигровыми предметами: крышками, кастрюлями, обувью, инструментами. Особое пристрастие имеется к играм с неструктурированным материалом: дети бесконечно переливают воду, пересыпают песок. Сюжетная игра не развивается. Дети могут часами выстраивать книги, кубики, машинки другие предметы в линию, распределять их по форме, цвету, размеру. Собирают и разбирают башни, пазлы и если что-то не получается, очень нервничают, возбуждаются, стремятся все восстановить. Любят игрушки, издающие шум, например, долго и стереотипно крутят юлу, крышки. В игре ребенок может перевоплощаться в героев мультфильмов или игра может заключаться в том, что ребенок часами ходит по кругу, рассказывая сам себе какие-то истории, и никого не пускает в свою игру. Заметно влияние телевидения и рекламы на пристрастия детей, например, ребенок требует купить ему, выставляет в ряд и любуется шампунями и шоколадками, которые он видел в рекламе, а то, чего не видел, не вызывает его интереса. Характерен интерес к нефункциональным элементам предметов, таким как запах, цвет, определенные качества поверхности. Часто у ребенка есть любимые вещи, с которыми он не расстается: веревочки, палочки – он держит их всегда в руках, крутит, совершает с ними другие действия. Многим нравится, когда им читают вслух, при этом необходимо, чтобы не пропускалось ни одно слово, включая тираж и номер страницы. Некоторые дети проявляют повышенный интерес к знакам и символам, быстро выучивают буквы и цифры, выкладывают слова из палочек, рисуют цифры на стеклах. Нередко у ребенка отмечается прекрасный музыкальный слух, любовь к музыке, которую он внимательно слушает, безошибочно узнает мелодии, кружится под них, а некоторых может бояться, поворачиваться спиной к магнитофону, пятиться из комнаты, вжав голову в плечи.

У детей с аутизмом довольно часто имеются и другие особенности, например, страхи. Характерны страхи громких звуков, шума электробытовых приборов, причем нередко дети эти приборы рисуют, очень похоже вылепливают или мастерят из конструктора. Возможны страхи ветра: «выключи ветер!», животных, больших машин, пианино – ребенок боится их сам и не подпускает родителей. Возможны «внезапные страхи», возникающие без видимой причины, ребенка очень трудно успокоить, он плачет, кричит, никого к себе не подпускает. Возможно, напротив, отсутствие всяких страхов: ребенок совсем не боится темноты, высоты – может ходить по краю стола; воды – ныряет под воду, не умея плавать. Он может быть очень ловким и подвижным, совершать немыслимые «трюки». Нередко долго сохраняется избирательность в еде, например, ребенок не ест салат, овощи, мясо, но очень любит суп и может есть его с утра до вечера.

Интеллект у большинства детей с аутизмом снижен. IQ (коэффициент умственного развития) распределяется следующим образом: у половины из них он составляет менее 50, у четверти – от 50 до 70, у оставшейся четверти – выше 70.

Физическое развитие при чистых формах детского аутизма, как правило, нормальное. Довольно часто аутизм сочетается с эпилептическими приступами, глухотой, слепотой.

Синдром Аспергера (синонимы: шизоидная психопатия, шизоидное расстройство детского возраста)

Впервые он был описан в 1944 году венским психиатром Г. Аспергером, который рассматривал его как расстройство личности и обозначил аутистической психопатией.

На сегодняшний день нозологическая самостоятельность этого расстройства не определена. Есть мнение, что синдром представляет собой мягкий вариант аутистического расстройства.

Синдром Аспергера характеризуется тем же типом качественного нарушения социального взаимодействия, наличием стереотипного, повторяющегося ограниченного поведения, интересов и занятий, что и типичный детский аутизм. Однако при синдроме Аспергера нет задержки или отставания в речевом и интеллектуальном развитии. Большинство детей имеют нормальный или высокий интеллект. Моторное развитие имеет особенности: они заметно неуклюжи, движения неритмичные, есть тенденция к стереотипиям. В целом у детей имеется, по крайней мере, внешне, относительно хорошая адаптация к реальности.

У мальчиков это расстройство встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 8:1.

Особенности социального взаимодействия менее выражены, чем при детском аутизме. Присутствие другого человека не игнорируется полностью, разрыв с реальностью менее глобальный. Характерны эгоцентризм и низкая потребность или способность взаимодействовать со сверстниками, которое возможно, обычно при наличии общего интереса или ребенку что-то нужно от другого. В общении дети наивны, не умеют обманывать или делают это своеобразным образом, часто в ущерб себе. Будучи повышенно ранимы к замечаниям и обидам, дети мало чувствительны к эмоциональному состоянию другого человека. Характерен фиксированный, «загадочный» взгляд, бедность мимики, жестов и языка тела. В школе их воспринимают как «странных, чудных». У них обычно нет друзей.

Обычно наличие интересов, чаще абстрактных, не свойственных возрасту и одержимость ими при недостаточности интереса к реальной жизни и неприспособленности в быту, например, рассуждая о теории относительности, ребенок не представляет, сколько может стоить батон хлеба. Большое значение для ребенка имеет фантастическая деятельность, сопровождаемая сильным эмоциональным зарядом и ребенок, погружаясь в мир фантазий, отрывается от реальности. Накапливая большое количество знаний, они не могут использовать их в практической жизни. Склонность к распорядку и ритуалам у этих детей также имеется, но имеет «более высокий» уровень.

Речь появляется обычно с некоторым опозданием, но развивается очень быстро, и к 5ти годам выглядит как излишне взрослая, педантичная. Интонации необычные, ребенок говорит слишком много или мало, часто использует речевые штампы.

Дифференциальная диагностика детского аутизма

Аутизм нужно отличать от других расстройств:

Снижение интеллекта у умственно отсталых детей носит равномерный, тотальный и качественно иной характер. Дети в большей степени используют значения слов, они, особенно при синдроме Дауна, способны и стремятся к установлению эмоциональных отношений с окружающими.

2. Шизофрения. Дети с аутизмом, как правило, не проявляют расстройств мышления с бредом и галлюцинациями. Детская шизофрения обычно начинается после периода относительно нормального развития. Также имеется наследственная отягощенность шизофренией.

3. Дезинтегративные расстройства.

Синдром Ретта. В этом случае имеется период кажущегося нормального развитии до 6-20 месяцев, за чем следует потеря целенаправленных движений руками, быстро нарастает интеллектуальный дефект, появляются неврологические симптомы.

Синдром Геллера. Начало этого расстройства относится к 3-4 годам, когда у ребенка, до этого нормально развивавшегося, появляются отчетливые поведенческие нарушения в виде непослушания, раздражительности, быстро теряется речь, двигательные навыки, нарастает интеллектуальное снижение.

4. Депривационные расстройства.

В данном случает аутистические проявления возникают в результате психосоциальной депривации, например, при помещении ребенка в Дом ребенка. Изменение ситуации, обеспечение соответствующей стимуляции (до определенного возраста) приводит к улучшению коммуникативного поведения.

Перспективы людей, имеющих ранний детский аутизм

Постепенно ребенок может развить, иногда достаточно глубокие и прочные связи с родителями, братьями и сестрами. Многие дети в дошкольный период заметно меняются, улучшается их социальная адаптация, они могут не выглядеть детьми, имеющими тяжелые нарушения. Ребенок может лучше воспринимать обращенную речь и устанавливать контакты, но отсутствие взаимности в отношениях сохраняется.

У некоторых детей социальное развитие улучшается в течение подросткового и взрослого периодов жизни. Небольшое количество детей делают значительный шаг вперед в течение подросткового периода и функционируют значительно лучше по сравнению с ранними годами жизни. Относительно большая группа людей с аутизмом проходит через подростковый период с небольшими трудностями и без каких-либо особых достижений в социальной сфере. Но у 40% людей именно в подростковом возрасте наблюдается ухудшение состояния, нарастание симптоматики, иногда отмечается регресс до уровня социального развития дошкольного возраста с замкнутостью, отвержением других людей. Возможно небольшое усиление гиперактивности, самоагрессии, стереотипности движений.

Ко взрослому возрасту формируются своеобразные модели поведения и взаимодействия. У одних возможно преобладание замкнутости, избегания контактов с другими людьми. Другие, напротив, стремятся к контакту, но делают это особым образом, например, стараются привлечь к себе внимание совершенно неприемлемыми способами, их активное обращение часто не понимается. Третьи пассивно принимают общество других людей, однако в случае перемены распорядка их жизни, необходимости увеличения социальной активности возможен возврат к симптомам аутизма.

Прогноз зависит от тяжести собственно аутистических проявлений, наличия или отсутствия выраженных органических поражений, темпа развития интеллекта и речи и времени начала лечения.

Известно, что при отсутствии лечебно-коррекционной помощи до 70% детей с аутизмом становятся глубокими инвалидами и нуждаются в постоянной помощи посторонних лиц. Раннее начало лечебно-коррекционных мероприятий значительно улучшает прогноз.

Медикаментозная терапия назначается по синдромальному принципу, направлена на уменьшение симптомов, дополнительно ухудшающих социальную адаптацию ребенка, например, выраженные агрессия, саморазрушающее поведение, импульсивность, гиперактивность. При наличии эпилептических приступов показаны противоэпилептические препараты. Стационарное лечение ребенка с аутизмом, если в нем возникает необходимость, не должно быть длительным. Но надо иметь в виду, что обычно детей стационируют без родителей, то есть происходит резкая сепарация, разделение, которые являются дополнительной, часто значительной травмой для ребенка.

Коррекционная работа необходима детям со сниженным интеллектуальным развитием и должна проводиться по специально разработанным методикам, учитывающим особенности эмоциональной сферы, общения, восприятия окружающего мира.

Идеальным вариантом является комплексная работа, включающая педагогическое воздействие, музыкальные, танцевальные и т.п. занятия и, обязательно, психотерапию.

Психотерапия при аутизме

При раннем детском аутизме Каннера (РДА), особенно у детей с речевыми и интеллектуальными проблемами, психотерапия должна быть одной из составляющих комплексного терапевтического воздействия.

При аутизме Аспергера, у детей, не имеющих интеллектуальных, речевых задержек развития, психотерапия является самым важным терапевтическим средством. Она воздействует на эмоциональные проблемы ребенка, помогает устанавливать полноценный контакт с окружающими, преодолеть глубокие психологические барьеры, страхи. Страхи есть у всех детей с аутизмом, даже если ребенок их и не озвучивает, не жалуется. Это очень ранние страхи, связанные вообще с переживанием себя, восприятием мира как угрожающего, опасного, от которого нужно защищаться. Аутизм – разновидность тотальной защиты, очень архаичной, которая негативно сказывается на всем эмоционально-психологическом развитии ребенка. В связи с тем, что аутизм является очень ранним нарушением развития, психотерапия его – это длительный процесс, самым лучшим является режим 3-4 сеанса психотерапии в неделю в течение не одного года. Но потраченные усилия оказываются ненапрасными.

autism.com.ua

Диагностика раннего детского аутизма

Психопатологический феномен под названием аутизм введен Е. Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений». Несколько позже В. П. Осипов аутизм рассматривал как «разобщенность больных с внешним миром» (12, 1931, с. 319). В. А. Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (2, 1938, с. 278), при этом В. А. Гиляровский подчеркивал, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.

Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Хотя сам Л. Блейлер считал, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться и при других состояниях не шизофренического круга. Н. И. Озерецкий (11) уже находит нечто общее между аутизмом и фантазиями (перемешивание в мышлении настоящего, прошедшего и будущего) и дифференцирует эти два понятия но качеству отрыва от реального.

Состояния психики сходные, по некоторым своим проявлениям с аутизмом, можно наблюдать не только у больных шизофренией, но и при ряде других психических заболеваний и пограничных состояниях: олигофрении, задержках психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации личности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах и мн. др. В психологии понятиями аутизм, «аутическое мышление» нередко пользуются и для характеристики нормальной психики.

Аутизм как синдром первоначально специфический для шизофрении перестал быть таковым, он утратил свою клиническую очерченность и требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.

Положение с диагностикой аутизма еще более осложнилось после 1943 года, когда L. Kanner (17) из всего многообразия аутических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром и дал ему название «синдром раннего детского аутизма» (РДА). С этого времени возникла проблема РДА. В громадной литературе, посвященной этой проблеме, велись и ведутся бесконечные споры по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую самостоятельность в ряду бесконечного числа других аутических расстройств.

Таким образом, в настоящее время существует много трудных и спорных вопросов диагностики аутических состояний и во многом решение этих вопросов зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА.

Исходная позиция в понимании РДА отличается громадным разбросом мнений. Если попытаться сгруппировать мнение различных исследователей проблемы РДА. то оно может быть видимо представлено в следующих позициях.

Первая позиция отражает мнение L. Kanner — РДА особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этой формой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специального биологического лечения. Это своеобразное нарушение развития имеет и своеобразный прогноз. По всем этим критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний.

Полными или частичными сторонниками этих взглядов являются ряд исследователей. Е. Schopler (21), придерживаясь взглядов Л. Каннера на самостоятельность РДА, считал, что у детей с РДА имеется наследственно обусловленное недоразвитие ощущений, которое играет роль неблагоприятной почты, так как не оказывает достаточного стимулирующего действия на ретикуляторную формацию и оказывается роковым при эмоционально холодной матери или очень интеллектуальном отце. Еще раньше Н. A. Sperger подробно анализируя клинику РДА, рассматривал это состояние как наследственную психопатию и категорически отвергал какую-либо связь РДА (или психопатии) с шизофренией. Chen и др. (15), подтверждая клиническую самостоятельность РДА, рассматривали его как заболевание, обусловленное передаваемой по наследству недостаточностью обмена биогенных аминов. Концепция наследственного происхождения РДА достаточно противоречива, подробно она обсуждается в монографии В. Эфроимсона (13). В монографиях К. С. Лебединской, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг, Р. К. Ульяновой, Т. И. Морозовой и В. В. Лебединского О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг (7) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении) патологии психического развития детей.

Вторая позиция наиболее четко сформулирована С. С. Мнухиным (10) и его сотрудниками Д. Н. Исаевым (3) и В. Е. Каганом (4). Рассматривая резидуальные детские энцефалопатии, С. С. Мнухин выделяет один из «спорных» вопросов резидуальных нарушений детской психики, сходных с детской шизофренией — «детский аутизм», отграничивает его от шизофрении и считает необоснованным психогенное его происхождение. В. Е. Каган, вслед за С. С. Мнухиным, формулирует положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным и может проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатии и др., т. е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей. Аналогичного мнения придерживается и В. В. Ковалев (6). Он в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакцией на болезнь ребенка.

Третья позиция — ее сторонники сомневаются или отрицают значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Примером могут служить исследования G. Gaffney и др. (16), они не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА при нейроморфологических исследованиях (тормография и метод магнитного резонанса). Нарушения глубоких структур мозга (гиппокампа, мозжечка, уменьшение правого лентикулярного ядра, расширение передних и боковых отделов желудочковой системы мозга), как показали контрольные исследования авторов, могут быть не только у детей с РДА, но и у детей с другими психическими заболеваниями.Т. Ward, В. Hoddint (24) в работе, посвященной изучению детской шизофрении и РДА, на основании клинического, психометрического и электроэнцефалографического изучения больных категорически исключает возможность органической и соматической природы этих заболеваний. Одновременно авторы предостерегают от возможных диагностических ошибок и смешений РДА с детской шизофренией и олигофренией.

Четвертая позиция — рассмотрение РДА в рамках детской шизофрении. Подобный подход к пониманию РДА наиболее распространен, хотя, по нашему мнению, он не способствует раскрытию содержания ни РДА, ни шизофрении. Большинство авторов избегают категорических утверждений такой позиции. Так, G. L. Oavies (18) заявляет, что РДА чаще встречается при детской шизофрении, но одновременно автор говорит и о том, что дифференциальная диагностика чрезвычайно сложна, т. к. могут быть и другие психопатологические синдромы. Более категорична Starkova с соавторами (20), утверждающими, что РДА по своим клиническим проявлениям не что иное как шизофрения, что при этом заболевании у детей поражаются не только эмоции, но и все стороны психической деятельности. Авторы считают, что лечение таких больных (в том числе и психотерапия) «может желать только лучшего», а вмешательство врача-психиатра ограничивается диагностикой.

Пятая позиция — может быть сведена к положению о том, что РДА является только лишь одним из синдромов детского аутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с позиций нозологического мышления Э. Крепелина и с позиций экзогенных типов реакций К. Бонгоффера. Анализируется повреждающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множества причин ДА и как необходимого условия в сочетании с шизофренической или психопатической наследственностью, при этом не исключается и этиопатогенетические аспекты, которые были названы в предыдущих четырех позициях. Рассматривается и такой фактор в происхождении ДА, как задержка в формировании у ребенка латерализации рук. Так, L. Tsai (22) считает, что если у ребенка к пяти годам не произошло формирование право- или леворукости, то это может быть признаком начинающегося ДА. Рассматривается ДА и в ряду многочисленных поведенческих реакций. F. Menolascino (19), наблюдая аутические проявления у детей, страдающих 8-ью различными заболеваниями: детская шизофрения, инфантилизм, различные энцефалопатии и др., пришел к выводу, что ДА может быть не только при отдельных нозологических формах, но может быть и в границах симптоматических поведенческих реакций.

Таким образом, почти через пятьдесят лет после выделения РДА все определяющие вопросы учения об этом виде патологии: определение, этиология, патогенез, паморфология — остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняют диагностический процесс.

Не избежали этих сложностей и все аспекты клиники РДА. Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним данным, РДА начинается или вернее закладывается в пренатальном периоде; по другим данным, начинается где-то сразу после рождения или в конце первого и на втором году жизни, может быть и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА. Нет единства в нозологической трактовке РДА (здесь невероятный разброс мнений), отчасти об этом уже говорилось. Спорной является проблема вторичных и первичных нарушений при РДА, а также проблема процессуальности и непроцессуальности. Разумеется, все это не облегчает постановку диагноза РДА.

Наблюдения 9 детей с РДА в период с 1980 по 1991 год дают нам основание полагать, что наиболее реальной является позиция тех авторов, которые считают, что в основе РДА лежит дизонтогенез. Но это дизонтогенез, как нам кажется, не укладывающийся в известные уже формы. Недаром В. Е. Каган пишет, что это ретардация и асинхрония одновременно.

Видимо, можно предполагать, что из всех известных форм дизонтогенеза РДА представляет особую форму, при которой психика ребенка с РДА является одновременно причудливым сосуществованием островков психического функционирования различных уровней, не сбалансированных и не находящихся по отношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно.

Примером может служить краткая выписка из истории болезни Сережи И. 6 лет и 4 месяца. Родители с высшим образованием, мать -филолог, добрая, ранимая, тревожная, очень заботится о сыне. Отец -антрополог, интравертированный, тревожный, хорошо и заботливо относится к жене и сыну. Матери и отцу было по тридцать лет к рождению ребенка. Все заботы по уходу и воспитанию ребенка делят супруги друг с другом, им помогает бабушка (мать жены), добрая, общительная, властная. Брат матери был странным, не терпел общества, был «очень умным», но школу не закончил, работал помощником егеря в лесу.

Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом и в 1-й половине, дважды лежала в больнице для сохранения беременности. Роды в срок, после рождения был вялым, почти не брал грудь, был на грудном и искусственном вскармливании. По мнению бабушки, ребенок был необычайно спокойным, не плакал, не капризничал, не тянулся на руки, с безразличием относился ко всем, кто брал его на руки. На восьмом месяце бабушка обратила внимание на то, что ребенок по ночам мало спит, лежит с открытыми глазами. Днем в игрушки не играл, но ночью иногда раскачивал висящие над ним игрушки. Некоторое время у родителей были опасения в зрении и слухе ребенка, не было гуления, лепета. По словам бабушки, никого не замечал. Избирательного отношения к пище не было, ел все, лучше ел, если кормила бабушка. Если ребенок ночью не спал, то бабушка пела тихим голосом колыбельную или рассказывала сказки, лежал спокойно, потом засыпал. Если это делали родители — ворочался, натягивал на себя одеяло. К концу 10-го месяца неожиданно стал произносить слова, а потом и фразы попугайного характера, не адекватные ситуации. По словам бабушки, ребенок никогда не улыбался, не плакал, только иногда вдруг закричит, покраснеет, «а лицо прежнее». Если пытались поставить в кроватке — кричал, вырывался, старался лечь. В конце 10-го месяца сам стал вставать в кроватке. На втором году жизни по ночам стал напевать колыбельные песни и рассказывать сказки, хотя речевого общения ни с кем не было. В 2 года стал раскачиваться. Быстро освоил навыки самообслуживания. С 3-го года жизни речь стала приобретать способ общения. Не употребляет никаких местоимений. С детьми не играет, при чужих людях прячется. Игровая деятельность стереотипная, но стали проявляться странные сюжеты, не любит юлу, стал использовать ее для наказания игрушечных животных, кубиков, колец от пирамидки и др. Стал смотреть, как отец рисует домик, мог долго стоять, пока будет нарисован один домик, второй, третий и т. д., но стоит только отцу нарисовать окно в домике, ребенок убегает. Очень быстро сам научился рисовать домики без дверей, окон. Заметно стал предпочитать общение с отцом, рисует, слушает рассказы отца (даже служебного содержания) и потом их повторяет. Появился дифференцированный подход в отношениях с бабушкой и матерью. Спонтанно вдруг начинает читать стихи в ритме гекзаметра и раскачивается, сам сочиняет стихи, хорошо запоминает стихи, музыку. Часто рассматривает иллюстрации. Знает буквы, но не выяснить, в связи с уклоняющимся поведением, умеет ли читать, иногда спонтанно прочитывает надписи по рисункам. На фоне отсутствующего общения иногда отзывается на ласковые слова, но только не мамы. Бывает так, что во время рисования с отцом позволяет себя обнять и прижимается к отцу.

При двукратных попытках осмотреть ребенка не удалось. Прячется за отца. Речевого общения нет. Правильного сложения. Одет красиво и, видимо, это ему нравится — старается не запачкать одежду. Мимика однообразна и, видимо, не отражает психических переживаний. С явным облегчением попрощался и даже подал руку, но ответного рукопожатия не было. По данным поликлинической карты физическое развитие нормально, очаговых неврологических нарушений нет. Запись логопеда «на приеме речевой контакт отсутствует (3 года)».

Ушные раковины отстоят от черепа правая ниже левой, брови почти сросшиеся, неправильный прикус. Сейчас с ребенком занимается бабушка, в прошлом учительница начальных классов. По ее мнению, он делает большие успехи в учебе, но увидеть их может только сама бабушка. С середины 5-го года жизни бабушка стала играть роль как бы опоры для ребенка в сфере быта.

Сейчас ребенку 14 лет, учится играть на органе, но, как это видно, у ребенка сложная наследственность и вредности в пренатальном периоде. С рождения резко сниженный физический и психический (главным образом эмоциональный) тонус. Это ребенок, стоящий вне общения. У него своеобразное физическое и психическое развитие. Оно не только раннее, но и асинхронное во времени появления отдельных физических и психических функций, а сами функции отличаются своеобразием, нескоординированностью и искаженностью проявлений. При, казалось бы, полном отсутствии эмоциональной жизни, полной эмоциональной отгороженности (аффективной блокаде, по Каннеру) у него бывают всплески теплых эмоций. У него своеобразная речь, такая речь не описана ни в одном руководстве по логопедии — нет местоимений, попугайность, речевые штампы, императивность в произнесении отдельных слов, раннее и необычное формирование речи, отставленные эхолалические речевые реакции, вначале механическое, бессмысленное рифмование, позже сочинительство стихов, положительное стремление к ритмической музыке. У ребенка имеется высокий эстетический и интеллектуальный уровень. Поступательное развитие и приобретение новых знаний, навыков и вместе с тем полная беспомощность в сфере быта и общения, которая компенсируется присутствием постороннего человека — бабушки. Ребенок производит впечатление робота, в который забыли вставить блок координации психических функций.

При диагностике синдромов ДА необходимо отграничивать его от других синдромов ДА, которые входят в структуру отдельных нозологических форм, ДА является при этом лишь одним, частным проявлением в клинической картине болезни. Особенно трудным в дифференциацией диагностике РДА являются такие виды психической патологии, как детская шизофрения, олигофрения, задержка психического развития.

По нашим данным, в клинике синдрома РДА могут быть выделены ядерные симптомы, которые почти всегда обнаруживаются, но они должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции. К таким симптомам относятся: 1. Первые признаки сразу после рождения. 2. Отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения. 3. Стремление к сохранению стабильности окружающей среды. 4. Своеобразные страхи (отсутствие страха темноты, которое можно понимать как извращение безусловного оборонительного рефлекса). 5. Своеобразие моторики. 6. Симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития. 7. Своеобразие речи и ее формирования. Частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование), трудности в экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике. 8. Своеобразное сочетание низших и высших эмоций. 9. Интеллектуальная неравномерность. 10. Стереотипия в поведении, моторике, речи, игре. 11. Нарушение формулы сна. 12. Недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители. 13. Нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов. 14. Способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника. 15. Возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения.

Проблема РДА настолько сложна, что требует дальнейших исследований.

biofile.ru

Это интересно:

  • Белая горячка рисунки Белая горячка (Буало-Нарсежак) [2012, Детектив, аудиокнига, MP3, 128kbps, CLOD] Год выпуска: 2012 Издательство: аудиокнига своими руками Описание: Буало-Нарсежак появился на свет в 1952 году. Под двойной фамилией объединились два писателя, Пьер Буало (род. в 1906 г.) и Тома Нарсежак (род. в 1908 г.). К моменту заключения союза оба автора уже […]
  • Цитокины лечение шизофрении Цитокины - классификация, роль в организме, лечение (цитокинотерапия), отзывы, цена Функции цитокинов в организме регуляция продолжительности и интенсивности иммунных реакций (противоопухолевая и противовирусная защита организма); регуляция воспалительных реакций; участие в развитии аутоиммунных реакций; определение выживаемости клеток; […]
  • Умственная отсталость дошкольников Умственная отсталость дошкольников Наиболее грубым нарушением умственного развития является умственная отсталость (олигофрения). Это общее отставание в интеллектуальном развитии, делающее невозможными овладение обычной школьной программой, полноценное включение ребенка в социальную жизнь. Слово «отсталость» подразумевает возможность со временем […]
  • Депрессия сегмента st на экг причины Оценка элевации или депрессии сегмента ST отведения от конечностей до 1 мм, V1-V2 до 3 мм, V5-V6 до 2 мм. В норме в отведениях от конечностей до 0,5 мм V1-V2 ? 0,5 мм – отклонение от нормы Дифференциальная диагностика при изменении сегмента ST:1. Вариант нормы: Изолированная элевация точки J (феномен ранней реполяризации): смещение […]
  • Народные средства при раздражительности Лечение нервов. Сильная раздражительность. Народные средства. Учащенное сердцебиение, потливость, плаксивость, нарушение сна и аппетита, повышенная возбудимость, при попытке заставить себя работать возникают головная боль и раздражение. Слабость, состояние разбитости, болезненная реакция на звук, свет, смех и другие - все это симптомы неврастении […]
  • Боязнь горшка у детей Психологический запор у детей, что делать? Психологический запор у детей. Моему ребенку 3 года. Недавно мы пошли в детский сад. С этих пор у ребенка начались запоры. Причину запора понять не могу, но я думаю, что в саду ребенок терпит, когда хочет покакать и не просится на горшок, боится или стесняется. А может, это связано с тем, что однажды он […]
  • Витамины при стрессе для мужчин Купить Orthomol Vital M. Описание, инструкция, отзывы, цена Порошок, капсулы и таблетки (+200 руб.) Капсулы и таблетки Питьевые бутылочки и капсулы (+500 руб.) Порошок, капсулы и таблетки: каждый день необходимо выпивать 1 пакетик порошка (растворить в 100-150 мл воды), принимать 2 капсулы (не разжевывая) и 1 таблетку во время или после […]
  • Стресс и волнение при беременности Сочи.MD - акушер-гинеколог онлайн Волнения, стресс при беременности У меня вопрос, кот. меня очень волнует. недавно узнала, что беременна. Срок где-то 2-3 нед. За этот период было черте-что! Курила, нервничала, на 1 и 9 мая немного выпила, 3 мая температура 38,6, делали укол понижающий температуру, видимо грипп, потом пила антибиотики, правда 2 […]