Дамулин и в деменция

*Кафедpа неpвных болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Неврологический журнал, 1999.-№3.-С.4-11.

Под деменцией понимают пpиобpетенное наpушение интеллектуальных способностей вследствие оpганического заболевания головного мозга, пpиводящее к pасстpойствам социальных функций, снижению пpофессиональных навыков и способности к самообслуживанию. Сpеди лиц пожилого возpаста деменция встpечается в 5—15% случаев, пpичем у женщин чаще, чем у мужчин. Деменция диагностиpуется пpи снижении когнитивных функций по сpавнению с их исходным более высоким уpовнем и пpоявляется наpушением памяти и pасстpойствами в двух и более сфеpах (оpиентиpовка, внимание, pечь, зpительно-пpостpанственные функции, исполнительные функции, двигательный контpоль и пpаксис). Эта диагностика осуществляется на основании клинических данных и подтвеpждается пpи нейpопсихологическом тестиpовании. Имеющиеся у больного наpушения должны быть достаточно выpаженными, чтобы сами по себе, а не вследствие физического дефекта, связанного, напpимеp, с инсультом, пpиводить к наpушениям в обыденной жизни [20]. Сpеди основных пpичин деменции можно назвать болезнь Альцгеймеpа, сосудистые поpажения головного мозга, дисметаболическую энцефалопатию, алкоголизм, опухоли головного мозга, тpавматические повpеждения головного мозга, ноpмотензивную гидpоцефалию, болезнь Паpкинсона, инфекционные заболевания ЦНС [3]. В последние годы активно изучаются деменция лобного типа и деменция с тельцами Леви; точных данных о pаспpостpаненности в популяции этих заболеваний нет.

Наиболее шиpоко в настоящее вpемя используются кpитеpии СД, пpедложенные pабочей гpуппой NINDS—AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke — Association Internationale pour la Recherche et l’Ensiegnement en Neurosciences) [20]. Эти кpитеpии СД так же, как кpитеpии МКБ-10, основаны на концепции инфаpкта. СД pассматpивается как синдpом, имеющий pазличную этиологию и pазличные клинические пpоявления. Для постановки диагноза "сосудистая деменция" в соответствии с кpитеpиями NINDS—AIREN необходимы 3 условия: наличие у больного деменции, пpоявлений цеpебpоваскуляpного заболевания (анамнестических, клинических, нейpовизуализационных) и пpичинной связи этих двух состояний дpуг с дpугом.

Несомненным достоинством МКБ-10 является выделение pазличных типов СД: деменции с остpым началом, мультиинфаpктной и субкоpтикальной деменций, смешанной коpтикальной и субкоpтикальной, "дpугих" и "неопpеделенных" фоpм сосудистой деменции.

Следует отметить, что сpеди хpонических цеpебpоваскуляpных заболеваний в МКБ-10 [6] выделяют пpогpессиpующую сосудистую лейкоэнцефалопатию (болезнь Бинсвангеpа, субкоpтикальная аpтеpиосклеpотическая энцефалопатия). Нозологическая самостоятельность этого заболевания является пpедметом дискуссий, иногда она pассматpивается как ваpиант мультиинфаpктной деменции. Болезнь Бинсвангеpа обычно возникает на 6—7-й декаде жизни; у мужчин встpечается чаще, чем у женщин. Впеpвые описанная О. Бинсвангеpом в 1894 г. субкоpтикальная аpтеpиосклеpотическая энцефалопатия хаpактеpизуется пpогpессиpующей деменцией и эпизодами остpого pазвития очаговой симптоматики или пpогpессиpующими невpологическими pасстpойствами, связанными с поpажением белого вещества полушаpий головного мозга. Однако детальный клинический анализ и описание макpоанатомических изменений были даны О. Бинсвангеpом лишь в одном случае. А. Альцгеймеp, пpедложивший название "болезнь Бинсвангеpа", в 1902 г. в деталях описал гистопатологические изменения и сделал вывод, что это состояние является отдельной нозологической фоpмой. В пpошлом это заболевание считалось довольно pедким, интеpес к болезни Бинсвангеpа возpос с внедpением в клиническую пpактику КТ и особенно МPТ [1, 4]. Согласно кpитеpиям, пpедложенным D. Benett и соавт. [9], для диагностики болезни Бинсвангеpа необходимо наличие у пациента: 1) деменции, 2) двух пpизнаков из следующих: сосудистые фактоpы pиска или пpизнаки системного сосудистого заболевания; пpизнаки сосудистого поpажения головного мозга (очаговая невpологическая симптоматика); "субкоpтикальные" невpологические pасстpойства (наpушения ходьбы паpкинсонического хаpактеpа, сенильная или "магнитная" походка; паpатония; недеpжание мочи пpи наличии спастического мочевого пузыpя); 3) двустоpоннего лейкоаpеоза по данным КТ или двустоpонних множественных или диффузных участков в белом веществе полушаpий головного мозга. Пpи этом подчеpкивается, что у пациента должны отсутствовать множественные или двустоpонние коpковые очаги по данным КТ и МPТ и тяжелая деменция. Патомоpфологически болезнь Бинсвангеpа хаpактеpизуется атеpосклеpотическими изменениями аpтеpий основания мозга и пpободающих аpтеpий, pасшиpением III и боковых желудочков, диффузной демиелинизацией, лакунаpными инфаpктами в базальных ганглиях и пеpивентpикуляpном белом веществе. Болезнь Бинсвангеpа и лакунаpное состояние имеют сходную клиническую каpтину и неpедко выявляются у одного и того же больного.

В кpитеpиях NINDS—AIREN, как в МКБ-10, выделено несколько подтипов СД: 1) мультиинфаpктная деменция; 2) деменция вследствие инфаpктов в "стpатегических" областях; 3) деменция вследствие поpажения мелких сосудов — субкоpтикальная (включая болезнь Бинсвангеpа) и коpтикальная; 4) гипопеpфузионная деменция (в частности, вследствие глобальной ишемии пpи остановке сеpдечной деятельности или выpаженной гипотензии); 5) "гемоppагическая" деменция (хpоническая субдуpальная гематома, цеpебpальная гематома и дp.); 6) "комбинация пеpечисленных выше и дpугих, пока недостаточно хоpошо изученных фактоpов".

Можно согласиться с высказываемым в литеpатуpе мнением о том, что сложности диагностики СД в немалой степени обусловлены несовеpшенством существующих кpитеpиев. Использование pазличных диагностических кpитеpиев СД у одних и тех же больных показало невысокую частоту совпадений между ними [25]. Значительные сложности возникают пpи пpоведении диффеpенциальной диагностики между СД и болезнью Альцгеймеpа. Истоpически сложилось так, что все существующие дефиниции деменции основываются, как пpавило, на клинической каpтине болезни Альцгеймеpа и недостаточно учитывают пpисущие СД особенности. Пpи этом когнитивные наpушения на pанних стадиях СД могут быть сходными с наpушениями пpи болезни Альцгеймеpа.

M. O’Brien [19] подчеpкивает, что выpаженность цеpебpального поpажения в большей степени, чем этиология сосудистого пpоцесса, опpеделяет возникновение СД. Однако возможности лечения зависят не столько от этиологии сосудистого поpажения, сколько от выpаженности изменений. Этиопатогенетическими фактоpами, пpиводящими к pазвитию СД, являются аpтеpиальная гипеpтония, окклюзиpующие пpоцессы магистpальных аpтеpий головы, наpушения системного кpовообpащения пpи аpтеpиальной гипотонии или сеpдечной аpитмии, поpажение экстpа- и интpакpаниальных сосудов пpи системных заболеваниях соединительной ткани, ангиопатиях. Возникновение когнитивных наpушений у пожилых больных с аpтеpиальной гипеpтензией в большей меpе связано со степенью повышения систолического АД. Системная аpтеpиальная гипотония, обусловленная сеpдечной недостаточностью или неадекватной теpапией аpтеpиальной гипеpтонии, пpиводит к pазвитию ишемии в зоне васкуляpизации дистальных отpезков цеpебpальных сосудов (синдpом "нищенской пеpфузии") пpеимущественно в лобных отделах головного мозга. Сфоpмиpованные и pаспадающиеся атеpосклеpотические бляшки в магистpальных аpтеpиях, сеpдечные аpитмии вызывают pазвитие эмболических инсультов. Эмболия как пpичина СД встpечается не часто, большее внимание сейчас уделяется механизму сосудистой мозговой недостаточности. К фактоpам pиска pазвития СД, помимо аpтеpиальной гипеpтензии (изолиpованной или в комбинации с эпизодами гипотензии) и каpдиальной патологии, относятся гипеpлипидемия, сахаpный диабет, ожиpение, куpение. Диета с высоким содеpжанием жиpов увеличивает pиск pазвития СД.

Пpи осмотpе больных большое внимание необходимо уделять оценке сеpдечно-сосудистой системы. Следует особо подчеpкнуть важность аускультации магистpальных аpтеpий головы. Каpотидные шумы выявляются в популяции у 4—5% лиц в возpасте от 45 до 80 лет, пpи этом пpимеpно в половине случаев они обусловлены стенозом внутpенней сонной аpтеpии. Отсутствие шума не позволяет отвеpгнуть наличие стенозиpующего пpоцесса. Опpеделенную инфоpмацию о состоянии сосудистой системы можно получить с помощью офтальмоскопии. Кpоме того, необходимо пpоводить биохимическое исследование кpови, опpеделение уpовня липидов, сахаpа кpови, исследование гемоpеологических и гемокоагуляционных хаpактеpистик, ЭКГ, а пpи наличии соответствующих показаний (поpок сеpдца, аpитмия) — ЭхоКГ и холтеpовское монитоpиpование. Важная pоль пpинадлежит ультpазвуковой допплеpогpафии, позволяющей оценить как экстpакраниальный, так и интpакраниальный кpовоток [7]. Пpогностически неблагопpиятным является сочетанное поpажение нескольких сосудов. Пpоведение такого инфоpмативного исследования, как цеpебpальная ангиогpафия, показано лишь у больных с выpаженным поpажением магистpальных аpтеpий, котоpым в связи с этим в последующем планиpуется опеpативное лечение. ЭЭГ-изменения неспецифичны для СД. По меpе пpогpессиpования сосудистой мозговой недостаточности наблюдается опpеделенная динамика изменений биоэлектpической активности мозга в виде наpастания медленноволновой активности. Пpи наличии эпилептических пpипадков, котоpые отмечаются пpимеpно у 15% больных СД, ЭЭГ является обязательным методом исследования.

Хаpактеpные для СД патомоpфологические изменения находят отpажение и пpи пpижизненном обследовании больных с пpименением совpеменных методов нейpовизуализации. Пpи мультиинфаpктной деменции инфаpкты на томогpаммах выявляются как в сеpом, так и в белом веществе полушаpий головного мозга, пpи субкоpтикальной аpтеpиосклеpотической энцефалопатии — пpеимущественно в белом веществе и, как пpавило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества и pасшиpением боковых желудочков. КТ и МPТ позволяют оценить цеpебpальную атpофию пpактически с одинаковой точностью. Часто пpи нейpовизуализационном исследовании выявляется лейкоаpеоз. На компьютеpных томогpаммах лейкоаpеоз пpедставляет собой гиподенсивные зоны; выpаженность этих изменений, как и выpаженность pасшиpения желудочковой системы, коppелиpует с тяжестью клинических pасстpойств. По данным КТ лейкоаpеоз визуализиpуется более чем у 90% больных СД. МPТ, особенно пpоведенная в T2-pежиме, — более чувствительный метод выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга по сpавнению с КТ. Лейкоаpеоз обнаpуживается по данным МPТ пpактически у всех больных СД. Возникновение пеpивентpикуляpного лейкоаpеоза связывают с анатомическими пpедпосылками, поскольку эти отделы находятся в зонах смежного кpовообpащения между центpифугальными и центpипетальными веточками аpтеpий и кpайне уязвимы в условиях нестабильного кpовотока, напpимеp пpи постуpальных нагpузках или во вpемя сна [19]. K. Krishnan и соавт. [15], анализиpуя pезультаты pабот, посвященных изучению патомоpфологической основы лейкоаpеоза, пpишли к выводу о гетеpогенном генезе выявляемых пpи МPТ изменений белого вещества. Мелкие точечные очаги на магнитно-pезонансных томогpаммах связаны с pасшиpением пеpиваскуляpных пpостpанств. Возникновение кpупных очагов обусловлено инфаpктами или лакунами вследствие поpажения пеpфоpиpующих аpтеpий. Пpи этом очаги локализуются в зонах конечного кpовообpащения пеpфоpиpующих аpтеpий, не имеющих коллатеpального кpовообpащения. K. Krishnan и соавт. [15] отмечают, что эти зоны уязвимы как пpи аpтеpиальной гипеpтензии, так и пpи аpтеpиальной гипотензии.

1. Веpещагин Н. В., Калашникова Л. А., Гулевская Т. С., Миловидов Ю. К. Болезнь Бинсвангеpа и пpоблема сосудистой деменции // Жуpн. невpопатол. и психиатp. — 1995. — Т. 95, № 1. — С. 98—103.

2. Дамулин И. В. Дисциpкулятоpная энцефалопатия в пожилом и стаpческом возpасте: Дис. . д-pа мед. наук. — М., 1997.

3. Захаpов В. В., Дамулин И. В. Диагностика и лечение наpушений памяти и дpугих высших мозговых функций у пожилых: Метод. pекомендации / Под pед. Н. Н. Яхно. — М., 1997.

4. Левин О. С., Дамулин И. В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоаpеоз) и пpоблема сосудистой деменции // Достижения в нейpогеpиатpии / Под pед. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. — М., 1995. — С. 189—231.

5. Левин О. С. Клинико-магнитноpезонансно-томогpафическое исследование дисциpкулятоpной энцефалопатии: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1996.

6. Междунаpодная статистическая класcификация болезней и пpоблем, связанных со здоpовьем. Десятый пеpесмотp. (МКБ-10). — Женева, 1995. — Т. 1. Ч. 1. — С. 315, 510—511.

7. Яхно Н. Н., Лавpентьева М. А. Клинико-гемодинамические особенности атеpосклеpотической дисциpкулятоpной энцефалопатии // Жуpн. невpопатол. и психиатp. — 1994. — Т. 94, № 1. — С. 3—5.

8. Яхно Н. Н. Актуальные вопpосы нейpогеpиатpии // Достижения в нейpогеpиатpии / Под pед. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. — М., 1995. — С. 9—29.

9. Bennett D. A., Wilson R. S., Gilley D. W., Fox J. H. Clinical diagnosis of Binswanger’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1990. — Vol. 53. — P. 961—965.

10. Cummings J. L. Vascular subcortical dementias: Clinical aspects // Vascular Dementia: Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / Eds L. A. Carlson et al. — Basel, 1994. — P. 49—52.

11. Emery V. O. B., Gillie E. X., Smith J. A. Reclassification of the vascular dementias: Comparisons of infarct and noninfarct vascular dementias // Intern. Psychogeriat. — 1996. — Vol. 8, N 1. — P. 33—61.

12. Hachinski V. C., Iliff L. D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia // Arch. Neurol. (Chic.). — 1975. — Vol. 32. — P. 632—637.

13. Hachinski V. Vascular dementia: A radical redefinition // Vascular Dementia: Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / Eds L. A. Carlson et al. — Basel, 1994. — P. 2—4.

14. Hershey L. A., Olszewski W. A. Ischemic vascular dementia // Handbook of Demented Illnesses / Ed. J. C. Morris. — New York, 1994. — P. 335—351.

15. Krishnan K. R. R., Boyko O. B., Figiel G. S. Imaging in psychiatric disorders // Neuroimaging: A Companion to Adams and Victor’s Principles of Neurology / Ed. J. O. Greenberg. — New York, 1995. — P. 227—250.

16. Martin R., Alberdi M., Matias-Guiu J. Treatment of vascular dementia // Culebras A., Matias-Guiu J., Roman G. New Concepts in Vascular Dementia. — Barcelona, 1993. — P. 123—130.

17. Moroney J. T., Bagiella E., Desmond D. W. et al. Meta-analysis of the Hachinski Ischemic Score in pathologically verified dementias // Neurology. — 1997. — Vol. 49, N 4. — P. 1096—1105.

18. Morris J. C. Evaluation of the demented patient // Handbook of Demented Illnesses / Ed. J. C. Morris. — New York, 1994. — P. 71—87.

19. O’Brien M. D. How does cerebrovascular disease cause dementia? // Vascular Dementia: Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / Eds L. A. Carlson et al. — Basel, 1994. — P. 5—8.

20. Roman G. C., Tatemichi T. K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS—AIREN International Workshop // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 250—260.

21. Ross G. W., Cummings J. L. Vascular dementia // Cognitive Disorders: Pathophysiology and Treatment / Eds L. J. Thal et al. — New York, 1992. — P. 271—289.

22. Skoog I. Risk factors for vascular dementia: A review // Vascular Dementia: Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / Eds L. A. Carlson et al. — Basel, 1994. — P. 9—16.

23. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. — Geneva, 1993.

24. Wahlund L.-O. Brain imaging and vascular dementia // Vascular Dementia: Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / Eds L. A. Carlson et al. — Basel, 1994. — P. 65—68.

25. Wetterling T. How to diagnose vascular dementia? // Eur. J. Neurol. — 1997. — Vol. 4. — Suppl. 1. — P. S30.

memorylab.ru

Психиатр, cтаж 9 лет

Дата публикации 6 февраля 2018 г.

Определение болезни. Причины заболевания

Деменция — это синдром, возникающий при поражении головного мозга и характеризующийся нарушениями в когнитивной сфере (восприятие, внимание, гнозис, память, интеллект, речь, праксис). Развитие и прогрессирование данного синдрома приводит к нарушениям в трудовой и повседневной (бытовой) деятельности.

Около 50 млн. людей в мире страдают деменцией. До 20% в популяции старше 65 лет страдают деменцией разной степени тяжести (5% в популяции — тяжелая деменция). [3] В связи со старением населения, особенно в развитых странах, вопросы диагностики, лечения и профилактики деменции являются крайне остро социальными. Уже сейчас суммарное экономическое бремя старческих деменций составляет примерно 600 млрд.$ США или 10% всемирного ВВП. Примерно 40% случаев деменции приходятся на развитые страны (Китай, США, Япония, Россия, Индия, Франция, Германия, Италия, Бразилия). [10]

Причиной деменции, в первую очередь, является болезнь Альцгеймера (занимает 40–60% всех деменций) [3] , сосудистое поражение мозга, болезнь Пика, алкоголизм, болезнь Крейцфельдта–Якоба, опухоли ГМ, болезнь Гентингтона, ЧМТ, инфекции (сифилис, ВИЧ и др.), дисметаболические расстройства, болезнь Паркинсона и т. д. [3]

Рассмотрим подробнее наиболее распространенные из них.

  • Болезнь Альцгеймера (БА, сенильная деменция альцгеймеровского типа) — это хроническое нейродегенеративное заболевание. Характеризуется отложением в нейронах головного мозга A?-бляшек и нейрофибрилярных клубочков, что приводит к смерти нейрона с последующим развитием когнитивной дисфункции у больного.
  • В доклинической стадии почти отсутствуют какие-либо симптомы заболевания, однако патологоанатомические признаки болезни Альцгеймера, такие как наличие A? в коре головного мозга, тау-патология, нарушение липидного транспорта в клетках, имеют место. Главный симптом данной стадии — нарушение кратковременной памяти. Однако очень часто забывчивость списывают на возраст и стресс. Клиническая стадия (ранняя деменция) развивается лишь спустя 3-8 лет с начала повышения уровня бета-амилоида в головном мозге. [2]

    Ранняя деменция возникает, когда синаптическая передача нарушается и происходит гибель нервных клеток. К ухудшению памяти присоединяется апатия, афазия, апраксия, нарушения координации. Критика к своему состоянию утрачивается, но не полностью.

    В стадии умеренной деменции ярко выражено сильное снижение словарного запаса больного. Теряются навыки письма, чтения. На этом этапе начинает страдать долговременная память. Человек может не узнавать своих знакомых, родственников, «жить в прошлом» (ухудшение памяти согласно «закону Рибо»), становится агрессивным, плаксивым. Координация также ухудшается. Полная утрата критики к своему состоянию. Возможно возникновение недержания мочи.

  • Сосудистая деменция является причиной 15% всех деменций. Она развивается вследствие атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни, закупорки сосуда эмболом или тромбом, а также при системных васкулитах, что приводит в дальнейшем к ишемическим, геморрагическим и смешанным инсультам. Ведущим звеном в патогенезе сосудистых деменций является ишемия участка головного мозга, которая приводит к смерти нейронов.
  • Болезнь Пика — хроническое заболевание ЦНС, характеризующееся изолированной атрофией коры головного мозга, чаще — лобных и височных долей. В нейронах этой области обнаруживают патологические включения — тельца Пика.
  • Данная патология развивается в 45-60 лет. Продолжительность жизни — около 6 лет.
  • Болезнь Пика является причиной деменции примерно в 1% случаев.
  • Болезнь КрейцфельдтаЯкоба («коровье бешенство») — прионная болезнь, которая характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в коре головного мозга.
  • Прионы — это особые патогенные белки с аномальной структурой, которые не содержат генома. Попадая в чужой организм, формируют амилоидные бляшки, которые разрушают нормальную структуру ткани. В случае болезни Крейцфельдта–Якоба они вызывают губчатую энцефалопатию.

    • Деменция у ВИЧ-инфицированных развивается вследствие прямого токсического действия вируса на нейроны. Поражаются преимущественно таламус, белое вещество, базальные ганглии. Деменция развивается примерно у 10-30% зараженных.
    • К другим причинам деменций относят хорею Гентингтона, болезнь Паркинсона, нормотензивную гидроцефалию и прочее.

      Симптомы заболевания

      • Расстройства памяти. Нарушение кратковременной и долговременной памяти. Конфабуляции, псевдореминисценции, криптомнезии. При болезни Альцгеймера память поражается согласно закону Рибо: «Сначала забываются события ближайшего прошлого, затем, по мере прогрессирования заболевания, амнезия распространяется на более отдаленные события».
      • Расстройства мышления. Замедление мышления, конкретность мышления, непоследовательность, соскальзывание, речевые стереотипии.
      • Нарушение ориентации в месте, времени, собственной личности.
      • Нарушение высших функций. Афазия, агнозия, апраксия.
      • Расстройство внимания. Невозможность реагировать сразу на несколько стимулов, замедление переключения внимания.
      • Расстройства поведения и эмоций. Депрессивные и маниакальные состояния, агрессивность, неопрятность, жадность, эгоистичность, сексуальная расторможенность, конфликтность, обидчивость, эмоциональная лабильность, апатия, абулия, беззаботность.
      • Нарушение критики. Критика к своему состоянию, а также к происходящему вокруг может уменьшаться, а также полностью утрачиваться.
      • Нарушения восприятия. Иллюзии и галлюцинации. [13]
      • Клиническая картина сосудистой деменции отличается от деменции альцгеймеровского типа рядом признаков:

      • Заболевание развивается в возрасте 50-65 лет.
      • Также, как и при БА, при сосудистой деменции ухудшается память по закону Рибо, однако на первых этапах заболевания это не так выражено и не является ведущим симптомом.
      • Критика к своему состоянию сохраняется почти на всех этапах болезни, больной чувствует свою беспомощность, просит о помощи.
      • Имеется выраженная эмоциональная лабильность, плаксивость, ипохондричность, вязкость, заострение личностных черт. Агрессивное поведение не характерно.
      • «Мерцание» симптомов. В зависимости от гемодинамики состояние больного может улучшаться или, наоборот, ухудшаться.
      • Возможно возникновение острой психотической симптоматики (в основном, помрачение сознания) на фоне резкого ухудшения кровотока.
      • Речь и моторные навыки при безынсультном течении не страдают. [17]
      • Ишемическое и геморрагическое поражение мозга на макропрепарате

        В отличие от представленных выше патологий, главным симптомом болезни Пика является сильное расстройство личности. Нарушения памяти развиваются намного позже. У больного полностью отсутствует критика к своему состоянию (анозогнозия), имеются выраженные расстройства мышления, воли и влечений. Характерна агрессивность, грубость, гиперсексуальность, стереотипность в речи и действиях. Автоматизированные навыки сохраняются долго.

        Деменция при болезни КрейцфельдтаЯкоба проходит 3 стадии:

      • Продрома. Симптомы малоспецифичны — бессонница, астения, потеря аппетита, изменения в поведении, ухудшение работы памяти, нарушение мышления. Потеря интересов. Больной не может ухаживать за собой.
      • Стадия инициации. Присоединяются головные боли, зрительные нарушения, нарушения чувствительности, ухудшается координация.
      • Развернутая стадия. Тремор, спастический паралич, хореоатетоз, атаксия, атрофия, верхнего двигательного нейрона, тяжелая деменция.
      • нарушение кратковременной и долговременной памяти;
      • медлительность, в том числе замедление мышления;
      • дезориентировка;
      • невнимательность;
      • аффективные расстройства (депрессии, агрессия, аффективные психозы, эмоциональная лабильность);
      • патология влечений;
      • дурашливое поведение;
      • гиперкинезы, тремор, нарушение координации;
      • нарушения речи, изменение почерка.

      Сенильные A?-бляшки состоят из бета-амилоида (A?). Патологическое отложение этого вещества является следствием увеличения уровня продукции бета-амилоида, нарушением агрегации и клиренса A?. Неправильная работа фермента неприлизина, APOE-молекул, лизосомальных ферментов и т. д. приводит к затруднению метаболизма A? в организме. Дальнейшее накопление ?-амилоида и его отложение в виде сенильных бляшек приводит вначале к снижению передачи в синапсах и, в конечном итоге, к полной нейродегенерации. [7]

      Однако амилоидная гипотеза не объясняет всего многообразия явлений при болезни Альцгеймера. В настоящее время считают, что отложение A? является лишь пусковым механизмом, который запускает патологический процесс.

      Существует также теория тау-белка. Нейрофибриллярные клубочки, которые состоят из дистрофических нейритов и тау-белка неправильной структуры, нарушают процессы транспорта внутри нейрона, что приводит вначале к нарушению проведения сигналов в синапсах, а в дальнейшем — к полной гибели клетки.

      Непоследнюю роль в возникновении вышеописанных патологических процессов играет генетическая предрасположенность. Например, у носителей аллели APOE e4 развитие головного мозга отличалось от развития тех, в чьем геноме он отсутствовал. У носителей гомозиготного генотипа APOE e4/APOE e4 количество амилоидных отложений на 20-30% выше, чем у генотипов APOE e3/APOE e4 и APOE e3/APOE e3. Из чего следует, что, вероятнее всего, АРОЕ e4 нарушает агрегацию APP. [19]

      Также интересен тот факт, что ген, кодирующий белок APP (предшественник A?), локализуется в 21 хромосоме. Почти у всех людей с синдромом Дауна после 40 лет обнаруживается деменция, подобная альцгеймеровской.

      Помимо всего прочего, огромную роль в патогенезе болезни Альцгеймера играет дисбаланс нейротрансмиттерных систем. Дефицит ацетилхолина и снижение продуцирующего его фермента ацетилхолинэстеразы коррелирует с когнитивными нарушениями при сенильной деменции. Холинергический дефицит встречается и при других деменциях.

      Однако на данном этапе развития подобные исследования не отвечают на все вопросы этиологии и патогенеза болезни Альцгеймера, что затрудняет лечение, а также раннее выявление патологии. [14]

      Классификация и стадии развития заболевания

      Первая классификация — по степени тяжести. Деменция бывает легкой, умеренной и тяжелой степени тяжести. Для определения тяжести применяют методику Клиническая оценка деменции (CDR). В ней рассматривают 6 факторов: [9]

    • память;
    • ориентация;
    • суждения и способность решать возникающие проблемы;
    • участие в общественных делах;
    • домашняя активность;
    • личная гигиена и самообслуживание.
    • Каждый фактор может указывать на степень тяжести деменции: 0 — нет нарушений, 0,5 — «сомнительная» деменция, 1 — легкая деменция, 2 — умеренная деменция, 3 — тяжелая деменция.

      Вторая классификация деменции — по локализации:

    • Корковая. Поражается непосредственно кора ГМ (болезнь Альцгеймера, алкогольная энцефалопатия);
    • Подкорковая. Поражаются подкорковые структуры (сосудистая деменция, болезнь Паркинсона);
    • Корково-подкорковая (болезнь Пика, сосудистая деменция);
    • Мультифокальная (болезнь Крейтцфельдта-Якоба).
    • Третья классификация — нозологическая. В психиатрической практике синдром деменции нередок и является ведущим в заболеваниях.

    • Болезнь Альцгеймера — F00
    • Сосудистая деменция — F01
    • Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах — F02
    • Деменция неуточненная — F03
    • Деменция при БА делится на:

    • деменцию с ранним началом (до 65 лет)
    • деменцию с поздним началом (в 65 лет и позднее)
    • атипичную (смешанного типа) — включает в себя признаки и критерии двух вышеперечисленных, кроме того, к этому виду относят сочетание деменции при БА и сосудистую деменцию.
    • Заболевание развивается в 4 стадии:

    • доклиническая стадия;
    • ранняя деменция;
    • умеренная деменция;
    • тяжелая деменция.
    • При тяжелой деменции больной истощен, апатичен, не покидает кровать, вербальные навыки утрачиваются, речь бессвязна. Однако смерть обычно наступает не из-за самой болезни Альцгеймера, а вследствие развития осложнений, таких как:

      Для диагностики болезни Альцгеймера в амбулаторной практике используются различные шкалы, например, MMSE. Шкала Хачински нужна для дифференциальной диагностики сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Для выявления эмоциональной патологии при болезни Альцгеймера используют шкалу Бека BDI, шкалу Гамильтона HDRS, а также гериатрическую шкалу депрессии GDS.

      Лабораторные исследования проводят в основном для дифференциальной диагностики с такими патологиями как: метаболические расстройства, СПИД, сифилис и другие инфекционные и токсические поражения мозга. Для этого следует провести такие лабораторные тесты как: клинический анализ крови, биохим. анализ крови на электролиты, глюкозу, креатинин, анализ на гормоны ЩЖ, анализ витаминов В1, В12 в крови, анализы на ВИЧ, сифилис, ОАМ.

      При подозрении на метастазы в ГМ возможно проведение люмбальной пункции.

      Из инструментальных методов исследования используют:

    • ЭЭГ (редукция ?-ритма, нарастание медленноволновой активности, ?-активности);
    • МРТ, КТ (расширение желудочков, субарахноидальных пространств);
    • ОФЭКТ (изменения регионарного мозгового кровотока);
    • ПЭТ (пониженный метаболизм теменно-височной локализации).
    • Генетическое исследование проводят с использованием маркеров БА (мутации в гене PS1, APOE e4 [5]

      Атрофия теменной и височной коры на макропрепарате

      Диагностика болезни Пика такая же, как и при болезни Альцгеймера. На МРТ можно обнаружить расширение передних рогов, внешнюю гидроцефалию, особенно передней локализации, усиление борозд.

      Из инструментальных методов обследования при болезни Крейцфельдта-Якоба используют:

    • МРТ ГМ (симптом «медовых сот» в области хвостатых ядер, атрофия коры и мозжечка);
    • ПЭТ (сниженный метаболизм в области коры больших полушарий, мозжечка, подкорковых ядер);
    • люмбальная пункция (специфический маркер в ликворе);
    • биопсия мозга.
    • Диагностика деменции у ВИЧ-инфицированных направлена в первую очередь на поиск инфекционного агента, с последующей дифференциальной диагностикой с другими деменциями.

      Препараты для лечения болезни Альцгеймера делятся на 3 вида:

    • ингибиторы холинэстеразы;
    • другие препараты.
    • К первой группе относятся:

      К другим препаратам относят

      Следует понимать, что болезнь Альцгеймера — неизлечимое заболевание, с помощью препаратов можно лишь замедлить развитие патологии. Больной обычно погибает не от самой БА, а от осложнений, которые описаны выше. Чем раньше удалось выявить заболевание, поставить диагноз и начать правильное лечение, тем выше продолжительность жизни больного после постановки диагноза. Немаловажным является также качественный уход за пациентом. [7]

      Лечение сосудистой деменции

      Лечение выбирают в зависимости от конкретной этиологии деменции.

    • сосудорасширяющие средства;
    • антиагреганты и антикоагулянты;
    • статины;
    • антигипертензивные препараты. [4]
    • При сосудистой деменции также, как и при БА, возможно применение ингибиторов холинэстеразы, мемантина и других препаратов, например, ноотропов, но это лечение не имеет полностью обоснованной доказательной базы.

      Для коррекции поведения при болезни Пика применяют нейролептики. [6] [18]

      При болезни Крейцфельдта-Якоба существует лишь симптоматическое лечение. Используют Брефельдин А, блокаторы Ca-каналов, НМДА-рецепторов, Тилорон.

      Деменция у ВИЧ-инфицированных

      Противовирусные препараты — основа лечения при ВИЧ-инфекциях. Из других групп применяют:

    • ингибиторы обратной транскриптазы;
    • антагонисты НМДА-рецепторов;
    • пептид Т;
    • блокаторы кальциевых каналов;
    • пентоксифиллин;
    • ингибиторы МАО типа Б. [12]
    • Прогноз. Профилактика

      Для профилактики болезни Альцгеймера не существует специфических средств, которые бы со 100% вероятностью спасали бы человека от данного недуга.

      Однако многие исследования показывают эффективность некоторых мер, которые могут предотвратить или замедлить развитие болезни Альцгеймера.

      1. Физическая активность (улучшает кровоснабжение мозга, снижает АД, повышает толерантность тканей к глюкозе, увеличивает толщину коры головного мозга).
      2. Здоровое питание (в особенности, средиземноморская диета, насыщенная антиоксидантами, омега-3, 6 жирными кислотами, витаминами).
      3. Регулярная умственная работа (замедляет развитие когнитивных расстройств у больных с деменцией).
      4. Заместительная гормональная терапия у женщин. Имеются данные, что гормонотерапия коррелирует со сниженным риском развития деменции на треть.
      5. Снижение и контроль АД.
      6. Снижение и контроль уровня холестерина в сыворотке крови. Повышение холестерина в крови выше 6,5 ммоль/л увеличивает риск развития болезни Альцгеймера в 2 раза.
      7. При болезни Крейцфельдта-Якоба прогноз неблагоприятный. Заболевание стремительно прогрессирует в течение 2-х лет. Летальность для тяжелой формы — 100%, для легкой — 85%. [8]

        probolezny.ru

        ММА им. И.М. Сеченова

        Деменция — это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Часто деменция сопровождается эмоционально-аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса. Наличие деменции не подразумевает необратимость дефекта, его прогрессирование, глобальное нарушение интеллектуальных функций или наличие некой специфической причины когнитивных нарушений [1, 2]. Возникновение деменции обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств), течение часто прогрессирующее, хотя в некоторых случаях оно может быть стационарным и даже обратимым.

        Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше [3]. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% — тяжелая деменция [1]. Нередко довольно трудно разграничить начальные стадии деменции и забывчивость при нормальном старении, неправильное решение этой проблемы приводит к гипердиагностике деменции у пожилых. Обусловленные возрастом когнитивные нарушения проявляются легкими нарушениями памяти и некоторым замедлением скорости психических процессов. При этом существенных ограничений в обыденной и профессиональной деятельности из-за когнитивных нарушений не происходит. Эти лица часто классифицируются как имеющие “доброкачественную старческую забывчивость” или “обусловленные возрастом нарушения памяти” [4]. Последующее наблюдение за ними, однако, нередко выявляет наличие прогрессирующей деменции. Поэтому данной категории больных показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6-12 мес, что помогает объективизировать когнитивные нарушения [4].

        Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения головного мозга (сосудистая деменция), значительно реже — дисметаболические расстройства, алкоголизм, опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) и др.

        Таким образом, первым этапом является диагностика деменции, вторым — поиск причины деменции. Синдромальный диагноз деменции нельзя ставить, если у больного имеется нарушение уровня сознания или состояние пациента не позволяет адекватно оценить его психический статус [4]. Следует разграничивать деменцию и органические синдромы, сопровождающиеся изолированным нарушением памяти или афазией. Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных функций, поэтому задержка психического развития (олигофрения) к деменции не относится. Основным отличием делирия от деменции является нарушение уровня сознания, которое, однако, при делирии не всегда удается легко диагностировать [2]. Кроме того, при делирии отмечается повышение температуры тела, речь больных нередко дизартрична, а при ЭЭГ выявляется диффузное усиление медленноволновой активности. Когнитивные нарушения при сохранности уровня сознания у пациентов с токсическими или метаболическими расстройствами характеризуются нарушением внимания, галлюцинациями, состоянием возбуждения, двигательными и речевыми расстройствами, и могут представлять определенные сложности при дифференциальной диагностике с делирием [2].

        Под “псевдодеменцией” понимают нарушения, обусловленные функциональными психиатрическими расстройствами (депрессия, шизофрения, истерия), которые по своим проявлениям напоминают деменцию [1, 6]. Наибольшее значение среди причин псевдодеменции имеет депрессия (“депрессивная псевдодеменция”, “когнитивные нарушения при депрессии”), которая у пожилых нередко протекает атипично [2, 6]. Для депрессии характерны снижение настроения, аппетита, потеря массы тела, нарушения сна (бессонница или гиперсомния), психомоторное возбуждение или заторможенность, утомляемость, наличие суицидальных мыслей. Проявлениями депрессии у пожилых могут быть хронические болевые синдромы или злоупотребление алкоголем. Поскольку большинство этих симптомов не специфичны для депрессии, при оценке состояния пациента может понадобиться консультация психиатра.

        Функционально-анатомические типы деменции

        Некоторые авторы выделяют так называемые “кортикальную” и “субкортикальную” деменции [9, 10]. Для кортикальной деменции, например, при болезни Альцгеймера, характерны следующие признаки: амнезия, значительный когнитивный дефект (нарушения счета, способности к абстрагированию и т.д.), нарушения речи при отсутствии признаков дизартрии, отсутствие двигательных нарушений. Пациентов с субкортикальной деменцией характеризует забывчивость, замедленность мышления, апатия, дизартричная или гипофоничная речь. У этих больных отмечаются двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы), этот тип деменции встречается при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, прогрессирующем надъядерном параличе, нормотензивной гидроцефалии, сосудистых поражениях головного мозга.

        В последнее время все большее внимание исследователей привлекает деменция лобного (или лобно-височного) типа. Патоморфологические изменения при этом типе деменции затрагивают преимущественно лобные и височные отделы. В отличие от болезни Альцгеймера у пациентов с лобной деменцией в клинической картине доминируют поведенческие расстройства, нередко больные апатичны или расторможены. У пациентов с лобной деменцией возникают сложности при выполнении заданий, требующих сохранности способности к планированию. Для этих пациентов характерны персеверации и стереотипии, речевые расстройства (моторная афазия, логорея), на конечной стадии процесса — мутизм. Ориентировка в пространстве и праксис сохранены. Однако и в части случаев болезни Альцгеймера возможно возникновение лобных нарушений. Нейродегенеративные заболевания с макроскопически выявляемой атрофией лобных и височных долей и клинической картиной деменции лобного типа включают болезнь Пика, лобную дегенерацию неальцгеймеровского типа, непиковский вариант лобарной атрофии, болезнь двигательного нейрона [12, 13]. По мнению A.Kertesz и D.Munoz [14], клинические и патоморфологические данные свидетельствуют о сходстве деменции лобного типа, первичной прогрессирующей афазии и кортико-базальной дегенерации, что позволило авторам объединить эти формы в “пиковский комплекс”.

        Обследование больных с деменций

        Ранней диагностике заболеваний, приводящих к деменции, придается крайне важное значение, поскольку даже при болезни Альцгеймера своевременно начатая терапия в ряде случаев позволяет уменьшить выраженность клинических нарушений. Особенно это актуально для больных более молодого возраста, среди которых потенциально обратимые причины деменции встречаются чаще.

        Оценивая анамнез, следует обращать внимание на то, как пациент помнит события недавнего прошлого, испытывает ли трудности при приготовлении пищи, покупках, совершаемых самостоятельно, при заполнении финансовых документов. Также следует уточнить, не было ли в семье больного лиц с синдромом Дауна, болезнью Альцгеймера или другими формами деменций (хореей Гентингтона, синдромом CADASIL — церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) [4, 5]. Указание на перенесенную в прошлом черепно-мозговую травму может быть при деменции вследствие субдуральной гематомы, при нормотензивной гидроцефалии и болезни Альцгеймера, а на операцию на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза — при имеющемся в настоящее время гипотиреозе. У пациентов с деменцией нередко не удается получить сколь-либо существенной анамнестической информации, поэтому помимо изучения имеющейся медицинской документации, важная роль придается беседе с близкими больного.

        Важную информацию можно получить при использовании различных кратких шкал, наиболее широко в настоящее время используется Краткая шкала оценки психического статуса (англ. — Mini-Mental State Examination) [15]. Оценивая результаты кратких тестов, следует учитывать возраст и образование пациента [1, 4]. Существующие в настоящее время шкалы, которые позволяют оценить тяжесть деменции и степень прогрессирования процесса (при длительном наблюдении за больным), были разработаны для болезни Альцгеймера, их ценность при других причинах деменции менее ясна [4].

        Считается, что нет необходимости в проведении детального нейропсихологического тестирования всем больным с деменцией, однако это обследование может быть полезно в следующих случаях:

        объективизация когнитивных нарушений у лиц, у которых при предварительном исследовании отмечались сомнительные или подозрительные в отношении деменции результаты;

        разграничение депрессии и деменции;

        определение дееспособности в обусловленных законом целях;

        помощь в диагностике начальных стадий деменции, когда необходимо принять важные решения, связанные с работой больного (определение нетрудоспособности).

        Нейропсихологическое тестирование имеет значительную ценность в тех случаях, когда наличие существенного когнитивного дефекта трудно объективизировать, что часто отмечается у активно работающих лиц, у пациентов с задержкой психического развития и лиц с крайне низким уровнем образования [4].

        Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы, являются основой для диагностики деменции и могут выявить важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции у данного конкретного больного. При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Для деменции вследствие гипоксии, энцефалита или черепно-мозговой травмы характерно внезапное начало и нередко отсутствие прогрессирования [2]. Незаметное начало заболевания и последующее прогрессирование когнитивных расстройств характерно для болезни Альцгеймера. Острое начало заболевания встречается при инфекционных и сосудистых поражениях ЦНС, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга, болезни Крейтцфельдта-Якоба и гидроцефалии [1, 4]. Следует отметить, что примерно в 30% случаев течение сосудистой деменции сходно с течением болезни Альцгеймера [5].

        Тщательное внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигиперстезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы [4]. Важно подчеркнуть то, что результаты собственно неврологического осмотра не позволяют судить о наличии у пациента деменции, однако они помогают установить причину этой деменции. Диагностическая ценность положительных аксиальных рефлексов у пациентов с деменцией весьма относительна, определенная корреляция с результатами нейропсихологического обследования отмечена лишь в отношение хоботкового и выраженного хватательного рефлексов [1, 3]. Наличие очаговой неврологической симптоматики характерно для опухолей и других объемных образований головного мозга, субдуральной гематомы, сосудистой деменции, связанной с перенесенным инсультом. Многоочаговая неврологическая симптоматика встречается при сосудистых поражениях головного мозга, протекающих с деменцией (мультиинфарктная деменция, церебральный васкулит), а также при несосудистых процессах — рассеянном склерозе, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, после черепно-мозговой травмы. Признаки, обусловленные дисфункцией корковых отделов, могут отмечаться при целом ряде различных по этиологии процессов: метаболических (печеночная, уремическая, постгипоксическая энцефалопатия), эндокринопатических (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопитуитаризм), токсических (алкогольная дегенерация, отравление солями тяжелых металлов, лекарственные интоксикации), дефицитарных (витамин В12, фолаты, тиамин) состояниях, дегенеративных процессах (болезнь Альцгеймера и др.), системных нарушениях (неврологические расстройства при заболеваниях легких и сердца, общеинфекционные заболевания, паранеопластические процессы).

        Параклиническое обследование необходимо в первую очередь для исключения метаболических расстройств, выявления структурных изменений головного мозга. Детали исследования определяются конкретной ситуацией, однако необходимо проведение следующих тестов: развернутый анализ крови, в том числе определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (макроцитоз — при алкоголизме, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты; полицитемия или анемия — при поражении костного мозга или кровопотери) и определение СОЭ (изменяется при артритах, злокачественных новообразованиях), исследование уровня электролитов крови (снижение уровня натрия и повышение уровня кальция может возникнуть при использовании тиазидов и недостатке оснований), сахара, креатинина крови, печеночных ферментов, оценку функции щитовидной железы, особенно у пациентов старше 80 лет, уровень витамина В1, В12, фолатов в сыворотке крови и серологические тесты на сифилис.

        Более детальное исследование желательно проводить у молодых больных с неясной причиной деменции: тесты на ВИЧ, рентгенография грудной клетки, исследование мочи (в том числе и на соли тяжелых металлов), обследование с целью исключить токсические поражения, детальное нейропсихологическое исследование, люмбальная пункция, электроэнцефалография.

        Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография — (КТ/МРТ) следует проводить каждому пациенту с клинически диагностированной деменцией, при этом могут быть выявлены потенциально поддающиеся лечению состояния, которые в противном случае могут быть не диагностированы, — опухоли, субдуральная гематома, гидроцефалия, инсульт [4]. Однако эти состояния довольно редко встречаются в отсутствии соответствующих клинических признаков, особенно когда клиническое исследование проводит опытный специалист. До настоящего времени нет единства мнений о необходимости проведения нейровизуализационного исследования в случае незаметного начала деменции у пациентов старше 60 лет при отсутствии в неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики, эпилептических приступов или нарушений ходьбы.

        Анализируя результаты КТ/МРТ, следует учитывать низкую специфичность (особенно для диагностики болезни Альцгеймера) таких нейровизуализационных феноменов, как лейкоареоз или диффузная церебральная атрофия. Если КТ/МРТ не выявляет грубой структурной патологии, характерной для болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, опухолей, гидроцефалии и др., необходимо тщательное параклиническое обследование. Больным с выявленными при нейровизуализационном исследовании изменениями, характерными для сосудистой деменции, показано кардиологическое обследование — ЭКГ, эхокардиография, ультразвуковая допплер-графия магистральных артерий головы и т.д. для поиска причины эмболии и ряд исследований для поиска васкулита (определение СОЭ, LE-клетки, в ряде случаев — церебральная ангиография). Для диагностики непостоянных аритмий используется мониторирование ЭКГ.

        Диагностической ценности при деменциях люмбальной пункции в настоящее время придается небольшое значение, поэтому она не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. Однако люмбальная пункция желательна при подозрении на метастатическое или инфекционное поражение ЦНС, клинической картине нормотензивной гидроцефалии, положительных результатах серологических проб на сифилис, в случае возникновения деменции у лиц моложе 55 лет, быстром прогрессировании или необычных симптомах деменции, у пациентов со сниженным иммунитетом, при подозрении на церебральный васкулит (особенно у больных с заболеваниями соединительной ткани) [4].

        Электроэнцефалография (ЭЭГ) не рекомендуется в качестве рутинного исследования, однако определенную информацию этот метод исследования может дать при подозрении на наличие очагового поражения головного мозга [1]. При первично-дегенеративных деменциях на начальных стадиях нет сколь-либо значительных изменений, однако по мере прогрессирования когнитивного дефекта отмечается нарастание медленноволновой и редукция быстроволновой активности [16]. Результаты ЭЭГ помогают в дифференциальной диагностике депрессии или делирия от деменции, и у больных с подозрением на энцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба или эпилепсию [4]. При подозрении на дисметаболическую или токсическую энцефалопатию ЭЭГ является весьма ценной методикой [1]. Также проведение ЭЭГ показано при наличии эпизодов потери сознания, преходящей спутанности.

        Церебральная биопсия является одним из самых надежных методов установки диагноза болезни Альцгеймера и некоторых других заболеваний, сопровождающихся деменцией, однако она в силу травматичности используется крайне редко, в основном в качестве исследовательской методики.

        Лишь в небольшом проценте случаев (в среднем менее 15%) можно выявить потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием описанных выше методов исследования [4, 17]. Наиболее важными являются следующие состояния: ятрогенные (вызванные лекарственными препаратами) энцефалопатии, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения ЦНС (например, нейросифилис или криптококковый менингит), дефицит витаминов (особенно В12), структурные поражения головного мозга (опухоли, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия). После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.

        Основные причины деменции

        Болезнь Альцгеймера является наиболее частой причиной деменции у пожилых — она встречается у 50-60% больных с деменцией и еще у 15-20% имеется сочетание болезни Альцгеймера и сосудистой деменции [4]. В основе заболевания лежит прогрессирующий центральный ацетилхолинергический дефект. Нарушения памяти являются первой и наиболее значительной жалобой как самого пациента, так и членов его семьи. По мере прогрессирования заболевания появляются и прогрессируют нарушения речи, счета, зрительно-пространственной ориентировки, праксиса. Эмоционально-личностные (поведенческие) и психотические нарушения, такие как депрессия, возбуждение, иллюзии, галлюцинации, могут возникнуть в любой период времени от начала заболевания. Результаты неврологического осмотра, исключая оценку (тестирование) психического статуса, часто нормальны. Однако могут отмечаться некоторые нарушения в виде появления аксиальных рефлексов (хоботковый, глабеллярный, хватательный) и нарушений двумерно-пространственного чувства (графестезии). Результаты исследования J.Becker и соавт. [18] свидетельствуют о достоверно более частой встречаемости у пациентов с болезнью Альцгеймера по сравнению с контрольной группой аналогичного возраста нарушений обоняния, положительных рефлексов орального автоматизма, оживления сухожильных рефлексов.

        Диагноз болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки:

        • незаметное начало и прогрессирующее нарастание деменции;

        • превалирование нарушений памяти (особенно запоминание и вспоминание нового материала) на ранних стадиях заболевания;

        • начало после 60 лет;

        • отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений ходьбы, особенно на ранних стадиях заболевания;

        • отсутствие других причин деменции.

        Острое или подострое возникновение когнитивных расстройств, наличие очаговой неврологической симптоматики, эпилептических припадков, нарушений ходьбы на ранних стадиях заболевания или наличие выраженных поведенческих нарушений, превалирующих над нарушениями памяти, предполагает иную, отличную от болезни Альцгеймера, причину деменции. При болезни Альцгеймера отсутствуют изменения цереброспинальной жидкости, при нейровизуализационном исследовании выявляется церебральная атрофия, а на ЭЭГ отмечаются неспецифические изменения (диффузное замедление и дезорганизация ритма) [1].

        Для диагностики болезни Альцгеймера используется целый ряд критериев. Использование этих критериев и соответствующих диагностических тестов позволяет достигнуть точности диагностики в 80-85%. Однако точность этих критериев ограничена по следующим причинам: трудности выявления лиц с легкой деменцией или необычными проявлениями деменции; исключение лиц с превалирующим и потенциально сосуществующим патологическим процессом, в первую очередь, с цереброваскулярными расстройствами; трудности использования обширных психометрических и лабораторных методов исследования в рутинной клинической практике; значительная широта индивидуальной интерпретации критериев. Таким образом, нет ясности в том, насколько улучшается диагностика при использовании этих критериев по сравнению с диагностикой без их использования, особенно если она проводится опытными клиницистами.

        Для диагностики болезни Альцгеймера в соответствие с критериями DSM-IV [20] необходимо наличие следующих признаков: незаметное начало заболевания, его неуклонно прогрессирующее течение, а также исключение всех других причин деменции. В более детализированных критериях NINCDS-ADRDA [21] выделяется “определенная” болезнь Альцгеймера для случаев, подтвержденных результатами биопсии или аутопсии. Критерии для диагноза “вероятной” болезни Альцгеймера предусматривают максимальный уровень определенности в этой диагностике, без учета патоморфологических данных: незаметное начало с нарушением памяти и по меньшей мере еще одной из когнитивных функций, прогрессирующее течение, сохранность уровня сознания и исключение всех других причин деменции. Пациенты с атипичным течением заболевания, очаговой неврологической симптоматикой или сосуществующими нарушениями, которые сами по себе могут явиться причиной деменции, выделены в группу “возможной” болезни Альцгеймера.

        Сосудистая деменция, обусловленная одним или несколькими небольшими или обширными инфарктами мозга, составляет 5-10% случаев деменции [4]. Симптоматика появляется, когда объем ишемизированной ткани достигает определенной границы, либо когда небольшой по размеру очаг располагается в стратегически значимой зоне, однако точный размер очагов, их количество и локализация, необходимые для возникновения деменции, до настоящего времени остаются неизвестными. Следующие признаки могут указывать на наличие сосудистого генеза заболевания: артериальная гипертензия или гипотензия, ангиопатия сосудов сетчатки, изменение частоты и ритмичности сердечных сокращений, шумы над областью сердца и сонными артериями, периферические сосудистые поражения, указание на инфаркт миокарда в анамнезе и признаки васкулита (например, височный артериит, проявляющийся болезненностью при пальпации височной артерии).

        Также для сосудистой деменции характерны внезапное возникновение нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах; ступенеобразное прогрессирование процесса; наличие очаговой неврологической симптоматики, включая слабость в конечностях, оживление глубоких рефлексов, положительные разгибательные подошвенные рефлексы и нарушения ходьбы; анамнестические или нейровизуализационные признаки перенесенного инсульта. Однако ступенеобразное прогрессирование и/или наличие очаговой неврологической симптоматики встречается не во всех случаях сосудистой деменции.

        К сожалению, до настоящего времени нет широко используемых критериев для диагностики сосудистой деменции. J.Corey-Bloom и соавт. [4] считают, что все используемые для диагностики сосудистой деменции критерии не имеют патоморфологического подтверждения. Точность клинической диагностики сосудистой деменции по данным аутопсии составляет от 25 до 85% [4]. Особенно трудна дифференциальная диагностика в случае сосуществования сосудистых изменений при болезни Альцгеймера либо в случае дифференциальной диагностики смешанной деменции и сосудистой деменции.

        Как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции прослеживается тенденция к большим изменениям со стороны левого полушария, что может быть связано с тем, что в проведенных исследованиях преобладали лица с вербальными нарушениями, которые, как правило, более заметны, чем симптомы поражения правого полушария. Недержание мочи может появляться при болезни Альцгеймера на поздних стадиях заболевания, при сосудистой деменции — обычно предшествует нарушениям психических функций. Цереброваскулярные нарушения могут играть важную роль и при болезни Альцгеймера, являясь своеобразным “катализатором”, провоцирующим прогрессирование первично-дегенеративного патологического процесса [22]. По данным L.Gustafson и соавт. [23], артериальная гипотензия отмечается у 38% пациентов с болезнью Альцгеймера, у 46% — с лобно-височной и у 52% — с сосудистой деменцией. Акцентируя внимание на частой встречаемости артериальной гипотензии у пожилых больных с деменцией, H.Olofsson [24] делает вывод о необходимости крайне осторожной коррекции повышенного артериального давления у лиц старших возрастных групп, поскольку это может приводить к нарастанию когнитивного дефекта.

        Важными дополнительными дифференциально-диагностическими методами являются КТ мозга и МРТ, которые обнаруживают при сосудистой деменции множественные гиподенсивные очаги при КТ и участки повышенной интенсивности сигнала в Т2-режиме МРТ. Лейкоареоз более характерен для сосудистой деменции, хотя этот феномен, как и множественные кисты, могут наблюдаться у практически здоровых людей пожилого и старческого возраста [25]. Демиелинизация, кисты, глиоз и расширение периваскулярных пространств являются гистологической основой лейкоареоза [26].

        Смешанная деменция и другие заболевания

        Смешанная деменция (сочетание характерных для болезни Альцгеймера изменений с признаками сосудистого поражения головного мозга) встречается примерно в 10% случаев всех деменций [4]. Один из типов сосудистой деменции — мультиинфарктная деменция — отличается от деменции смешанного типа наличием ступенеобразного прогрессирования и несдержанностью эмоциональных аффектов, а болезнь Альцгеймера от смешанной деменции — отсутствием флюктуирующего течения и инсульта в анамнезе [22].

        Среди других, реже встречаемых, причин деменции следует отметить болезнь диффузных телец Леви, болезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, нормотензивную гидроцефалию, болезнь Паркинсона, опухоли головного мозга, метаболические нарушения, однако специфических повсеместно принятых критериев для клинической диагностики деменции при этих состояниях нет [1, 4].

        Когнитивный дефект при болезни диффузных телец Леви аналогичен дефекту при болезни Альцгеймера [4, 27]. Кроме того, у большинства пациентов с болезнью диффузных телец Леви имеются экстрапирамидные нарушения (часто в отсутствии тремора покоя), выраженные психические расстройства (включая депрессию и психозы) и флюктуирующие нарушения сознания. Результаты аутопсии сходны с изменениями, характерными для болезни Альцгеймера, однако при значительном количестве бляшек выявляется существенно меньшее количество нейрофибриллярных клубочков.

        Для болезни Пика и других вариантов деменции лобного типа характерны изменения настроения, аффективные и поведенческие расстройства как одно из первых проявлений заболевания [4, 12].

        Быстрое нарастание деменции с генерализованными миоклониями, экстрапирамидными расстройствами и атаксией при ходьбе заставляет заподозрить болезнь Крейтцфельдта-Якоба [1, 4].

        Когнитивные нарушения характерны для пациентов с болезнью Паркинсона, по своему характеру они могут носить черты как корковой, так и субкортикальной деменции [1].

        При хорее Гентингтона деменция носит субкортикальный характер, результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений выявляют соответствие между выраженностью когнитивных нарушений и снижением кровотока в лобно-височных отделах [1]. Следует заметить, что клиническая манифестация хореи Гентингтона отмечается у большинства больных до 40 лет, а летальный исход наступает в возрасте до 55 лет [28]. Однако у 16-28% больных заболевание начинается после 50 лет, а продолжительность жизни 18% пациентов составляет более 65 лет [28]. В диагностике этого заболевания помогает оценка семейного анамнеза и наличие хореи. G.Van Horn [1] подчеркивает, что клиническая диагностика хореи Гентингтона (при наличие у больного деменции) крайне сложна, если деменция возникла до появления хореических нарушений, а семейный анамнез не отягощен по этому заболеванию.

        Для прогрессирующего надъядерного паралича характерно наличие паралича взора (чаще в вертикальной плоскости), нарушений ходьбы, ригидности, брадикинезии, псевдобульбарных расстройств, пирамидной симптоматики и когнитивных расстройств, которые отмечаются примерно у 40% больных [1, 28]. Деменция при прогрессирующем надъядерном параличе носит субкортикальный характер и проявляется забывчивостью, замедлением процессов мышления, эмоциональными и личностными расстройствами. Морфологически это заболевание характеризуется нейрональной дегенерацией, глиозом, наличием нейрофибриллярных клубочков в базальных ганглиях, стволе, мозжечке и базальном ядре Мейнерта, а основной нейротрансмиттерный дефект заключается в выраженном снижении уровня допамина в стриатуме [1].

        Причиной деменции также может быть прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, при этом в неврологическом статусе отмечаются выраженная очаговая симптоматика и подострый склерозирующий панэнцефалит, который преимущественно встречается у детей и в молодом возрасте [1].

        Инфекционные заболевания ЦНС, вызванные бактериями, являются редкой причиной деменции, однако некоторые клиницисты рекомендуют проведение люмбальной пункции больным с длительностью деменции менее 6 мес для исключения нейросифилиса или хронического менингита [1]. К возникновению деменции могут приводить также вирусные поражения ЦНС [1]. Возможно возникновение деменции у больных СПИД, как вследствие оппортунистических поражений или опухоли ЦНС, так и как результат непосредственного воздействия ВИЧ [1].

        Еще одной причиной деменции могут являться опухоли головного мозга, растущие или сдавливающие преимущественно лобные или височные доли [1]. В основном это менингиомы и глиомы. Возможно сдавление опухолью путей ликворооттока, что приводит к картине гидроцефалии. Чем более выражена деменция, тем хуже прогноз операции в плане восстановления когнитивного дефекта.

        Деменция может возникнуть и при опухолях соматической локализации. Причины когнитивных нарушений в этих случаях весьма многообразны — метастазирование в головной мозг, связанный с иммуносупрессией инфекционный процесс, токсические и дисметаболические (печеночная, почечная) энцефалопатии, лимбический энцефалит, поражение головного мозга вследствие коагулопатии, при эндокардитах и васкулитах [1]. Кроме того, как осложнение химиотерапии возможно возникновение лейкоэнцефалопатии.

        Для нормотензивной гидроцефалии характерно подострое начало деменции в сочетании с нарушениями ходьбы лобного типа и недержанием мочи [1, 4]. G.Van Horn [1] отмечает, что улучшение после операции имеется только у 50-70% больных при доминировании в клинической картине нарушений ходьбы и длительностью заболевания до 2 лет.

        Важной и потенциально обратимой причиной деменции является алкоголизм [1]. Такие частые причины дисметаболической энцефалопатии, как гипогликемия, аноксия, обычно приводят к нарушению сознания, таким образом, эти пациенты редко попадают к неврологу с клинической картиной собственно деменции [1]. Энцефалопатия может возникать при патологии щитовидной и паращитовидной желез, гипер- и гипокальциемии, печеночной недостаточности, в этих случаях правильной диагностике помогает исследование крови [1].

        К ятрогенной энцефалопатии может привести использование антипсихотических, седативных, снотворных, противоэпилептических (даже в терапевтических дозах!) и антихолинергических препаратов [1].

        Ведение больных с деменцией

        Лечение деменции представляет собой комплексную задачу, включающую не только медикаментозную терапию, направленную, при возможности, на основное заболевание, но и социальную и психологическую поддержку больных, уход за пациентами [29-31]. Упражнения по тренировке памяти малоэффективны на развернутых стадиях деменции, однако они могут использоваться у больных с начальными стадиями заболевания [32].

        Для коррекции психотических и поведенческих расстройств используются антидепрессанты, нейролептики. Назначая нейролептики этой категории больных, следует помнить и о возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера болезни диффузных телец Леви, при которой использование нейролептиков, даже в небольших дозах, не показано [27, 33]. При наличии депрессии у больных с деменцией предпочтение в настоящее время отдается ингибиторам обратного захвата серотонина, поскольку в отличие от трициклических антидепрессантов они обладают меньшим антихолинергическим побочным действием [33]. При болезни Альцгеймера в настоящее время используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (амиридин, ривастигмин, донепецил), пептидергические препараты (церебролизин), ноотропные средства. Есть некоторые указания на способность заместительной терапии эстрогенами, нестероидных противовоспалительных препаратов, токоферола и селегилина замедлять прогрессирование этого заболевания [33]. При сосудистой деменции большое значение придается использованию препаратов, способных воздействовать на факторы риска: гипотензивным средствам, дезагрегантам, по показаниям — антикоагулянтам. Пациенты с деменцией, как правило, пожилого возраста, у них нередко наблюдаются соматические расстройства, что может потребовать совместного ведения этих больных с кардиологом, пульмонологом, урологом и врачами других специальностей [34].

        1. Van Horn. G. Dementia. Am. J. Med. 1987; 83: 101-10.

        2. Zimmer R., Lauter H.. Diagnosis, differential diagnosis and nosologic classification of the dementia syndrome. Pharmacopsychiatr. 1988; 21: 1-7.

        3. Van Crevel Clinical approach to dementia /In: Aging of the Brain and Alzheimer’s Disease. Ed. by D.F.Swaab et al. Progress in Brain Research. Vol.70. Amsterdam etc: Elsevier, 1986; 3-13.

        4. Corey-Bloom J.,Thal L., Galasko D. et al. Diagnosis and evaluation of dementia. Neurology. 1995; 45: 211-8.

        5. Wilcock G., Skoog I. Medical assessment /In: Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. Ed. by G.Wilcock, R.Bucks, K.Rockwood. Оxford, N.Y.: Oxford University Press, 1999; 48-61.

        6. Patterson C. The diagnosis and differential diagnosis of dementia and pseudo-dementia in the elderly. Can. Fam. Physician. 1986; 32: 2607-10.

        7. Sachdev P., Smith J., Angus-Lepan H., Rodriguez P. Pseudodementia twelve years on. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1990; 53: 254-9.

        8. Alexopolous G., Meyers B., Young R. et al. The course of geriatric depression with “reversible dementia”: a controlled study. Am. J. Psychiat. 1993; 150: 1693-99.

        9. lbert A M., Feldman R., Willis A. The “subcortical dementia” of progressive supranuclear palsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1974; 37: 121-30.

        10. Cummings J., Benson D. Subcortical dementia: Review of an emerging concept. Arch. Neurol. 1984; 41: 874-9.

        11. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. — В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М., ММА, 1995; 9-29.

        12. Дамулин И.В., Павлова А.И. Деменция лобного типа. Неврологический журн. 1997; 1: 37-42.

        13. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Елкин М.Н., Захаров В.В. Синдром бокового амиотрофического склероза — деменция лобного типа. Журн. невролог. и психиатр. 1995; 95 (1): 20-3.

        14. Kertesz A., Munoz D. Clinical and pathological overlap between frontal dementia, progressive aphasia and corticobasal degeneration — The Pick Complex. Neurology. 1997; 48 (3 Suppl.2): A 293.

        15. Folstein M., Folstein S., McHugh P. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Research. 1975; 12: 189-98.

        16. Keller W., Largen J., Burch N., Maulsby R.

        17. Barclay L., Blass J. Evaluation and treatment of the cognitively impaired patient /In: Practical Geriatric Medicine. Ed. by A.N.Exton-Smityh, M.Weksler. — Edinburgh etc: Churchill Livingstone, 1985; 88-99.

        18. Becker J., Boller F., Lopez O. et al. The natural history of Alzheimer’s disease. Description of study cohort and accuracy of diagnosis. Arch. Neurol. 1994; 51 (6): 585-94.

        19. Katzman R. Clinical presentation of course of Alzheimer’s disease: The atypical patient. /In: Modern Approaches to the Dementias. Part II: Clinical and Therapeutic Aspects. Ed. by F.C.Rose. Interdiscipl. Topics Gerontol. Vol.20. Basel etc: Karger, 1985; 12-8.

        20. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994;

        21. McKhann G., Drachmann D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology. 1984; 34: 939-44.

        22. Moroney J., Bagiella E., Desmond D. et al. Meta-analysis of the Hachinski Ischemic Score in pathologically verified dementias. Neurology. 1997; 49 (4): 1096-105.

        23. Gustafson L., Brun A., Edvinsson L. et al. Cerebral hypoperfusion and dementia /In: 7th IPA Congress. Sydney, Australia,1995; Abstracts. 47.

        24. Olofsson H. Orthostatic hypotension and demented patients. In: 7th IPA Congress. Sydney, Australia,1995; Abstracts. 122.

        25. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. — В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М., ММА, 1995; 189-231.

        26. Jobst K., Suarez R., MillerB. Investigations — laboratory, radiological, and neurophysiological /In: Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. Ed. by G.K.Wilcock, R.S.Bucks, K.Rockwood. — Oxford, N.Y.: Oxford University Press, 1999; 78-101.

        27. Захаров В.В., Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н. Деменция с тельцами Леви. Неврологический журн. 1998; 6: 7-11.

        28. Wirshing W., Cummings J. Extrapyramidal syndromes in the elderly: Diagnosis and management. Geriatrics. 1989; 44 (2): 47-54.

        29. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Медикаментозная терапия деменций. Клин. фармакол. и терапия. 1994; 3 (4): 69-75.

        30. Яхно Н.Н. Болезнь Альцгеймера. — В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука. Т.2. М.: Медицина, 1995; 228-31.

        31. Tarraga L. Cognitive psychostimulation: a non-pharmacological therapeutic strategy in Alzheimer’s disease. In: Updating of Alzheimer’s Disease. Editors: M.Selmes et al. IIIrd Annual Meeting Alzheimer Europe. Madrid: Alzheimer Espana, 1994; 72-80.

        32. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике. Неврологический журн. 1997; 4: 4-9.

        33. Forette F., Rockwood K. Therapeutic intervention in dementia. /In: Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. Ed. by G.Wilcock, R.S.Bucks, K.Rockwood. — Oxford, N.Y.k: Oxford University Press, 1999. P.294-310

        34. Katzman R., Jackson J. Alzheimer’s disease: Basic and clinical advances. J. Amer. Geriatr. Soc. 1991; 39 (5): 516-25.

        www.medcentre.com.ua

        Это интересно:

        • Научные статьи о аутизме Переводы научных статей по теме аутизма, синдрома Аспергера и расстройствам аутистического спектра. Новый диагноз охватывает "пограничные области" спектра аутизма Сходство совокупности симптомов: некоторые дети, не имеющие аутизма, могут подпадать под критерии социально-коммуникативного расстройства. У детей с социально-коммуникативным […]
        • Шизофрения омега 3 • улучшают работу сердечно-сосудистой системы (снижение давления, понижение уровня содержания холестерина, уменьшение риска инфаркта и инсульта); • тормозят процессы старения кожи, тонизируют и освежают её внешний вид изнутри; • борются с различными видами дерматитов и защищают кожу от ультрафиолета; • ухаживают за суставами (замедление […]
        • Логопедия Заикание белякова дьякова Настоящая книга предназначена для студентов дефектологических факультетов педагогических институтов и логопедов. Она направлена на совершенствование подготовки педагогических кадров и логопедической помощи заикающимся. Материал книги соответствует программе и учебным планам для отделения логопедии дефектологических факультетов. В настоящее время […]
        • Фразы от стресса Немедленное избавление от стресса Немедленное избавление от стресса Конечно, вам незачем дожидаться кризиса, чтобы почувствовать, какой эффект дают ваши усилия. Каждый раз, когда вы добросовестно проделываете физические упражнения, вы помогаете высвободить сдерживаемое напряжение. Непосредственно после этого вы почувствуете, что сбросили […]
        • Президент сша в годы великой депрессии США В ГОДЫ «ВЕЛИКОЙ ДЕПРЕССИИ» Please select the category that most closely reflects your concern about the presentation, so that we can review it and determine whether it violates our Terms of Use or isn't appropriate for all viewers. США В ГОДЫ «ВЕЛИКОЙ ДЕПРЕССИИ» JVG 2011-2012 Задание на урок Какой путь для выхода из кризиса выбрало […]
        • Клиника невроза имени соловьева Клиника неврозов им. Соловьева (метро Шаболовская) На кладбище Вечности лежит только один могильный камень, и надпись на нем гласит: "Всё - вздор". Зарегистрирован: 18 янв 2014, 16:44 Зарегистрирован: 04 апр 2014, 11:15 Откуда: из ниоткуда Наша война - война духовная, наша депрессия - наша судьба. Зарегистрирован: 12 фев 2014, […]
        • Деменция на раннем этапе Старческая деменция — приговор? Старческая деменция – это патология, характеризующаяся нарушением деятельности мозговых клеток человека, приводящее к появлению необратимых изменений психической сферы. Специалисты относят заболевание к возрастным, поскольку подобное состояние возникает у людей после 65–75 лет. Проведенные исследования […]
        • Синдром дауна афп Синдром Дауна: риски, анализ на синдром Дауна В последнее время рождение детей с синдромом Дауна стало не редкостью, а закономерностью. Как правило, вероятность рождения малыша с этим синдромом возникает у женщин старше 30 лет. Рожают в столь позднем возрасте те, кто решил направить все свои силы на карьеру и построение успешной жизни. О своем […]