Методы диагностики стресса

Методы диагностики птср

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Основным клинико-психологи-ческим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью – СКИД (SCID–StructuredClinicalInterviewforDSM) и клиническая диагностическая шкала (CAPS–Clinical-administeredPTSDScale). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериямDSM-IV(аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору по мере надобности перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования (Тарабрина, 2001). .

К другим наиболее часто используемым в мировой практике методикам диагностики ПТСР относятся: шкала оценки тяжести воздействия травматического события (ImpactofEventScale-Revised,IOES-R); Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций; опросник Бека для оценки депрессии; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматикиSCL-90-R(шкала Дерогатиса); шкала ПТСР изMMPI; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Ки-на. Однако необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана на основе критериевDSM-III-Rи, несмотря на полученные данные о возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о дальнейшей работе над созданием или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психической травматиза-ции, остается одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, – Опросник травматического стресса (ОТС) (Котенев, 1996).

Необходимо также учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекпионных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами – носителями данной группы психических нарушений (Тарабрина и др., 1992, 1994, 1996, 2000).

studfiles.net

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Методы диагностики и профилактики профессионального стресса у врача-невролога

Автореферат диссертации по медицине на тему Методы диагностики и профилактики профессионального стресса у врача-невролога

КРИВОРОТ НАДЕЖДА ВАСИЛЬЕВНА

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССАУВРАЧА-НЕВРОЛОГА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

доктор медицинских наук профессор ПУЗИН M,Н,

доктор медицинских наук ЛАРЕИЦОВАЛ.И.

доктор медицинских наук, профессор КАДЫКОВ А. С доктор медицинских наук, профессор СИВУХА ТА.

Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образования

диссертационного совета Д208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность: Проблема психологического стресса специалистов различных областей профессиональной деятельности приобретает все большее значение в связи с ростом экономического, экологического напряжения в социуме. Этому способствует ряд обстоятельств. Стресс, как реакция организма в ответ на воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, сыграл роль важнейшего фактора эволюции [Селье Г., I960, 1979]. С другой стороны, интенсивные и продолжительные стресс -реакции могут иметь решающее значение в этиопатогенезе многих заболеваний [Чазов Е.И., 1975; Судаков К.В., 1976; Вейн А.М., Каменецкая Б.И., Александрова Т.В., Ефимова КВ., Кудаева JLM, Акимова Н.А.,1982; Федоров Б.М., 1982].

Непрерывно возрастает внимание к изучению «человеческого фактора», особенностей психологических процессов, свойств и состояний личности специалистов опасных* и ответственных профессий в связи с усложнением техники и содержания профессиональных задач, условий и организации трудового процесса, сокращении профессионального долголетия и возникновении психосоматических заболеваний.

Проблема профессионального стресса привлекала внимание различных авторов [Айрапетянц ВА, 1973; Форматок Т.В., 1994; Бодров В.А., 1995; Ржегулка Э., 1999; Винокур ВА., 2001; Лялюкова ЕА, Евсеева ТВ., Цыбульникова МЛ., 2002; Нафиков РХ., Симонова Н.И., 2002; Ларенцова Л.И, 2002, 2003]. Очевидно, что в причинах стресса врача-невролога задействовано много различных факторов. Одна из форм хронического профессионального стресса получила название «синдром эмоционального выгорания». Это состояние включает в себя три аспекта врач становится эмоционально опустошенным, развивается безразличие к пациенту (деперсонализация) и негативное отношение к себе [Maslach С., 1993; Maslach С, Jackson S.E., 1986]. Известно, что нервные срывы могут иметь

драматические последствия на

качество работы врача, профессиональные взаимоотношения в коллективе, личную жизнь.

Механизмы, инициирующие формирование профессионального стресса (ПС) и синдром эмоционального выгорания (СЭВ), еще полностью не изучены. Одни исследователи считают, что главным в этом процессе являются личностные критерии [Maslach С, 1993], другие — причины, связанные с воздействием профессиональной среды [Moller AX, Spangenberg JJU 1996]. Исследования в этой области проводились на различной методологической основе, и полученные данные неоднозначны. Исследование в этой области позволит разработать меры профилактики и коррекции ПС и СЭВ.

В отечественной литературе не достаточно полно представлены данные по изучению личности врача с целью оценки его взаимодействия на пациента [Козина Н.В., 1998; Лазоренко СВ., 1999; Винокур В.А., 2001; Скугаревская М.М, 2002; Ларенцова Л.И., 2003].

Веб вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты которого помогут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.

Цель: изучение особенностей стресса врача-невролога и влияние факторов стресса на его здоровье и профессиональную деятельность в зависимости от профиля неврологической патологии.

1. Определить факторы риска развития стресса у врача- невролога при работе с пациентом в медицинской практике.

2. Выявить характерологические особенности личности врача-невролога для определения психологического воздействия врача на пациента.

3. Оценить влияние различных уровней профессионального стресса на состояние здоровья врача-невролога.

4; Уточить клинические особенности различной неврологической патологии у врачей — неврологов при профессиональном контакте с пациентами.

5. Изучить показатели КСВП и ЭЭГ при наличии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания в исследуемой труппе,

6. Оценить эффективность применения метода биологической обратной связи для профилактики стресса у врачей-неврологов.

Впервые уточнены особенности профессионального стресса. Изучены факторы риска в развития стресса и синдрома эмоционального выгорания. Представлены материалы по исследованию личности врача-невролога при взаимодействии с пациентом. Показана роль личностных особенностей в развитии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

Уточнено участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной системе; предложен ряд новых параметров для оценки качества регулирования по показателям КСВП и ЭЭГ в норме и при патологии. Разработаны методы коррекции стресса в профессиональной деятельности врача-невролога.

Изученные факторы риска позволят уменьшить развитие и проявления профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

Доказанная роль личностных особенностей в развитии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания позволит качественно подходить к вопросу профессиональной ориентации врача-специалиста.

Предложен метод психологической коррекции у врача-невролога, с учетом причины профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания. Изученные факторы риска позволят уменьшить развитие и проявления профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания. Метод комплексной профилактики с использованием

биологической обратной связи корректирует патологические симптомы и синдромы при профессиональном стрессе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания оказывает отрицательное воздействие па состояние врача-невролога

2. В развитии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания участвует комплекс факторов: личностные характеристики врача, определяющие его устойчивость к стрессорам, общее состояние здоровья, взаимоотношения Врач — Пациент, а так же в рабочем коллективе и в семье.

3. Среди личностных характеристик, влияющих на развитие профессионального стресса и СЭВ у врача-невролога, наиболее значимыми являются тревога, депрессия, церебростения.

4. При построении профилактических и лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку наличия стресса и СЭВ у врача-невролога и состояние его здоровья.

Внедрение. Методы обследования и диагностика профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания внедрены в практическую, консультативную и лечебную работу кафедры неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Апробация работы в реализация полученных результатов

Результаты работы доложены на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем». Апробация работы состоялась в марте 2004г. на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем».

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 264 источников, га которых 121 отечественных и 143 зарубежных авторов.

Для решения поставленных задач было обследовано 142 врача -невролога, работавших в стационаре и на амбулаторно-поликлиническом приеме: 39 мужчин и 103 женщины. Их возраст колебался от 24 до 73 лет, а стаж работы — от 1 года и более. Результаты обследования представлены в табл.1.

Соотношение мужчин и женщин в данной выборочной совокупности отражает соотношение среди работающих врачей-неврологов.

Средний возраст врачей в исследуемой группе составил значение — 45,76 лет. По стажу среднее значение — 20,2 года.

Таблица 1. Распределение обследованных врачей-неврологов основной и контрольной групп по полу и возрасту

Пол 24- % 30- % 40- % 50-59 % 60- свыше 70 Всего

Мужчины 2 5,13 16 41,03 10 25,64 7 17,94 4 10,26 — — 39

Женщины 12 11,65 22 21,36 33 32,04 14 13,59 18 17,48 4 3,88 103

Итого 14 9,86 38 26,76 43 30,28 21 14,79 22 15,49 4 2,82 142

Мужчины 1 14,29 2 28^7 2 28,57 1 14,28 1 14,29 — — 7

Женщины 3 16.67 4 2222 6 33,33 2 11,11 2 11,11 1 5,56 18

Итого 4 16,00 6 24,00 8 32,00 3 12,00 3 12,00 1 4,00 25

По полученным результатам основную исследуемую группу составляли женщины (72,5%), в возрасте 40-49 лет (32,04%), максимальное количество мужчин составило 41% в возрасте 30-39 лет. Следовательно, в данное исследование включены врачи — неврологи в наиболее активном трудовом возрасте с устойчивой жизненной позицией и мотивацией к врачебной деятельности.

В контрольную группу вошли 25 врачей-неврологов. Из них 7 мужчин и 18 женщин. Возраст и стаж работы врачей в контрольной группе соответствовал врачам основной группы. Отличалась эта группа от основной

тем, что все специалисты контрольной группы не имели неврологической патологии при влиянии идентичных факторов риска

2. Функциональные методы исследование.

Для оценки вегетативной сферы у врачей — неврологов с профессиональным стрессом изучали вегетативный статус: тонус, реактивность, обеспечение деятельности. Общий вегетативный тонус и состояние функциональных систем организма определяли на основании комбинированной таблицы показателей вегетативной нервной системы [Вейн A.M. с соавт., 1982] в сокращенном варианте с учетом доступности их применения в амбулаторной практике.

Неврологический статус изучался по общепринятой методике, с уточнением основного неврологического симптомокомплекса, топического диагноза, нозологической патологии.

Наличие профессионального стресса врачей-неврологов определялось с помощью «шкалы профессионального стресса» Д. Фонтаны. Шкала состоит из 22 вопросов и позволяет путем балльной оценки (максимальное количество баллов — 60) получить представление о выраженности стресса у каждого испытуемого. Если врач набирает по шкале 0-15 баллов, можно считать, что он не находится в состоянии стресса, не имеет признаков эмоционального напряжешм, а деятельность не вызывает у него затруднений (I группа). При 16-30 баллах регистрируется умеренный уровень стресса для занятого и много работающего специалиста, испытывающего психическое напряжение, но не имеющего еще признаков истощения адаптационных механизмов (2 группа). Уровень стресса в 31 — 45 баллов свидетельствует, что стресс представляет проблему и, работая на таком уровне стресса, врач может испытывать ощутимые трудности в работе, причем возможно развитие невротических и психосоматических расстройств (3 группа). Если фиксируется уровень стресса в 46-60 баллов, то стресс является для такого субъекта значимой проблемой и он может оказаться близок к стадии истощения общего адаптационного синдрома, когда существенно нарушается

профессиональная деятельность, а риск развития психических и психосоматических нарушений резко повышается (4 группа).

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось с помощью опросника «Maslach Burnout Inventory» (MBI, Maslach & Jackson, 1981).

Дня оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе стресса у врача невролога нами проводилось исследование по программе психологического тестирования, основанное на адаптированном Миннесотском многопрофильном личностном опроснике (MMPI) -опроснике СМИЛ. С помощью него исследовались психические особенности и состояние личности путем сопоставления результатов обследования с ранее установленными нормативными данными.

Методика кожных симпатических вызванных потенциалов (КСВП) основана на регистрации кожно-гальванических ответов при воздействии электрического стимула Исследование проводилось на приборе НейроМВП (фирма Нейрософт, Иваново) имеющей специальную опцию для регистрации этих видов вызванных потенциалов. Определялись латентные периоды, амплитуды и длительности отдельных фаз ответа

ЭЭГ проводилась в стандартных условиях (полоса частот от 0.5 до 35 Гц, усиление 7 мкв/мм) регистрация компьютерной ЭЭГ в фоне и при функциональных нагрузках: открывании и закрывании глаз, фотостимуляции и 3-х мин гипервентиляции. Математический анализ ЭЭГ осуществляли с использованием программ "Нейрокартограф" фирмы МБН (Россия).

Обработка экспериментальных данных проводилась по программе Microsoft Excel: рассчитывалась доля и стандартная ошибка доли; применялись два критерия на проверку нормальности распределения стандартной ошибки дол» по выборке; рассчитывалась стандартная ошибка доли по выборке с определением 95% доверительного интервала При этом t=l,96 и Раыборп -ti, <р < Раыбирш + ti,. Для данных, не удовлетворяющих условия эксперимента, использовалось биномиальное распределение.

Результаты исследование 2.1. Клвнпческне особеппости профессоопальиого стресса в синдрома эмоцнопальвого выгорания.

В настоящем исследовании указанная проблема рассматривается на материале одновременного изучения явления стресса и эмоционального выгорания у практикующих врачей-неврологов, сочетающегося с анализом факторов, вызывающих эти явления.

Для этого было проведено обследование врачей основной и контрольной групп по шкале профессионального стресса (ПС). Результат опроса по балльной оценке позволяет выделить 4 группы врачей по уровню ПС. Анализируя полученные результаты в исследуемой группе преобладал умеренный уровень стресса (16-30 баллов), средний возраст составлял 38,0 лет у мужчин и 45,5 лет у женщин; В данной группе по половому признаку наблюдалось увеличение количества женщин (56 женщин, мужчин — 12 человек). В третьей группе при резко выраженном стресс — синдроме (31-45 баллов) преобладали женщины в возрасте 53,4 лет (мужчины составляли — 5 человека в возрасте — 52,1 год). В 4 группу, где стресс является главной проблемой, не вошел ш1 один врач.

В первой группе при отсутствии стресса (0-15 баллов) преобладали женщины (38 человек), в возрасте 44,8 лет (мужчины составляли — 22 человек, в возрасте 40,3 лет). Следовательно, по данным проведенных исследований отмечался средний уровень стресса, преимущественно у женщин, в возрасте 45,5 лет.

В первой группе средний стаж работы составил 16,7 лет, во второй -17,2, в третьей — 26,8 лет. Наиболее высокий уровень стресса приходился на врачей третьей группы (31-45 балл).

Таким образом, в первой группе врачей, имеющих средний возраст 42,6 года, а стаж работы 16,7 лет, стресс не является проблемой (42Л%). Группа врачей с умеренным уровнем стресса — 47,9%. Средний возраст в этой группе

составил 41,8 год, а стаж работы 17,2 года. Группа врачей, для которых стресс представляет безусловную проблему (3 группа) — 9,86%, их средний возраст — 52,7 года, стаж работы — 26,8 лет. В 4 группу, где стресс является главной проблемой, не вошел ни один врач. Следовательно, при увеличинении стажа работы уровень профессионального стресса возрастает. Учитывая существенное эмоциональное различие между мужчинами и женщинами, уровень стресса у них определяли отдельно. В результате выявлено, что стресс чаще проявлется у женщин, чем у мужчин, во второй и третьей группах стресса.

В контрольной группе возраст обследуемых (как мужчин, так и. женщин) колеблется от 25 до 69 лет. Разница между первой и второй группой не достоверна (р>0,5): сопоставление показателей 1 и 2 групп позволяет отметить, что в этих группах возраст врачей практически совпадает (43,8 и 45,6 лет соответственно), что указывает на существование других факторов, способствующих формированию профессионального стресса.

Существенных различий по половому признаку и по стажу работы не выявлено (р>0,5). Средний стаж в контрольной группе для врачей с умеренным уровнем стресса составил 18 лет. Не отличаются эти показатели у врачей между I и 2 группами стресса, что очевидно связано не с возрастом и стажем, а личностными особенностями индивидуума (р>0,5).

В контрольной группе число лиц с умеренным уровнем стресса составило 44 % (не имели стресса 52% врачей): мужчины составили 27,3 %, женщины 72,7%. Следовательно, в контрольной группе число врачей, имеющих умеренный стресс, невелико, в то время как в основной группе врачи с умеренным уровнем стресса составили 47,89% (42,25% — не имели явлений стресса), мужчин в этой группе было 17,64 %, а женщин 82,36%. Эти данные показывают, что врачи контрольной группы менее подвержены явлениям стресса.

Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее, чем при отсутствии стресса рабочее напряжение, в том числе напряжение в

контактах с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностной самооценки, негативные изменения в личной жизни (рис.1).

По полученным данным при сравнении параметров деятельности врачей основной и контрольных групп отмечено статистически достоверное различие по параметру — «конфликт в коллективе» только у мужчин в 1 группе стресса (р<0,1). Данные результататов исследования параметра -«перспективы в карьере» показали статистически достоверное различие в первой группе стресса у мужчин и женщин (р<0.1), а также во 2 группе -соответственно (р<0,1). Параметр — «рабочее напряжение» показал близкие значения как в основной, так и в контрольной группах по 1-2 группам ПС

(р>0,5). «Самооценка личности» в контрольной труппе была стабильна, а в основной имела тенденцию к снижению (р<0,1). Незначительное повышение параметра — «личной жизни» в контррольной группе (р>0,5) соответствует данным в основной (по 1-2 группам ПС), а дальнейший рост показателей этого параметра к 3- группе ПС так же не достоверен (р>0,5).

Анализируя состояние своего здоровья, врачи, составившие группу умеренного стресса, отметили у себя от 3 до 9 невротических симптомов. Между 1 и 2 группами имеется увеличение неврологических симптомов как у мужчин, так и у женщин (р<0,1). В группе врачей, у которых стресс представляет безусловную проблему, отмечалось большее количество жалоб на состояние здоровья.

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путем клинического обследования специалистов, а также с помощью специально разработанной Maslach&Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventory (МВ1)-риа2.

Рис.2. Распределение средних значений и погрешностей синдрома эмоционального выгорания по субшкалам МВ1

Статистически достоверных отличий между группами мужчин и женшин по шкалам ЕЕ и РА обнаружено не было (р>0,5). По шкале БР мужчины имеют более высокие показатели, чем женщины (гипотеза проверялась с помощью ^теста, Означение: 4,305, р <0,001).

Изучены средние значения результатов по шести возрастным группам — до 29 лет, 30—39 лет, 40— 49 лет, 50 —59 лет, 60 — 69 лет и 70 лет и более. Максимальное среднее значение по шкале РА у группы врачей в возрасте до 30 лет (33,47), минимальное — у группы от 50 до 59 лет (25,45) (р<0,1). В целом, гипотеза о том, что с возрастом врачи-неврологи более подвержены синдрому эмоционального выгорания, должна быть отвергнута, что связано, по всей видимости, с уровнем восприятия социума на каждом конкретном этапе времени.

Аналогичным образом изучалось влияние стажа работы на наличие синдрома выгорания. Обследуемые врачи были разбиты по стажу на 5 групп: до 9 лет, 10— 19 лет, 20—29 лет, 30—39 лет, 40 лет и более. Наибольшее значение по шкале СЭВ имеет группа врачей со стажем работы менее 10 лет (33,89), наименьшее — со стажем от 20 до 29 лет (26,45), но эта разница недостоверна (р>0,5). Следовательно, по нашему мнению, гипотеза о том, с большим стажем работы более подвержены синдрому выгорания, должна быть отвергнута. Статистически достоверной разницы средних значений между возрастными группами врачей у мужчин и у женщин не обнаружено (р>0,5).

В деятельности врачей различных специальностей, может быть выделен широкий спектр причин, способствующих развитию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

У врачей 1 труппы в 73,3% преобладали спокойные, доброжелательные отношения в семье. Среди врачей, вошедших во 2 группу, ПС возрастает процент врачей, отметивших эпизодические конфликты в семье (32,4%). Получены различия при анализе наличия критических ситуаций в быту: в 1 группе больше одной ситуации в месяц отметили 16,6%, во 2 группе ПС -36,8%, а в третьей группе — 35,7% врачей. Болезнь или смерть близких, являющиеся стрессором, в течение последнего года была отмечена в 16,7% случаев врачами 1 группы ПС, в 41,2% — во 2 группе ПС и 42,9% врачами 3

группы ПС. Число врачей, имеющих материально-бытовую неустроенность, возрастает от 1 группы ПС (30%) к 3 группе ПС (71,4%).

Таким образом, частота критических ситуаций растет с увеличением группы ПС. Такая же закономерность наблюдается с критическими ситуациями, встречающимися у врачей более одного раза в месяц (2.4.); они увеличиваются от 16,6 % до 36,8% случаев. Около 46,5% врачей отмечали свою материально-бытовую неустроенность.

Оценка состояния здоровья врача-невролога строилась на основании информации о заболеваниях, которые отмечали у себя испытуемые в "Бланке опроса" и по данным шкалы опросника ПС (рис.3).

Рис.3. Перенесенные заболевания у врачей-неврологов в зависимости от групп профессионального стресса

По данным таблицы в первой подгруппе преобладали перенесенные оперативные вмешательства (40%), инфекционные заболевания (31,7%). Во 2 подгруппе — оперативные вмешательства (58,3%), патология желудочно-кишечного тракта (30,9%), инфекционные заболевания (26,5%). В 3 подгруппе — инфекционные заболевши (71,43%), сердечно-сосудистые

заболевания (57,14%), патология желудочно-кишечного тракта (50%), что свидетельствовало о наличии синдрома дезадаптации в данной группе.

Таким образом, на появление психосоматических симптомов оказывает, влияние возраст обследованных врачей, который можно предположить как определенный фактор риска, усиливающий проявления ПС и СЭВ и приводящий к формированию соматической патологии.

Главной причиной ухудшения состояния здоровья являлась острая, экстремально-стрессовая и длительная, с отрицательными эмоциональными переживаниями, психическая травма. Основная роль в развитии расстройств здоровья принадлежала воздействию на «правильные» личностные качества: ответственность, справедливость, совесть, честь. Часто повторяющиеся неблагоприятные ситуации у врачей приводили к стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации.

Неоднозначное влияние па развитие психосоматических нарушений оказывало состояние после операционных вмешательств (постнаркозный синдром) — 58+5,0%, вегетативно-сосудистая дистония (57+5,0%) и мигрень (32+3,0%), которые проявлялись стойкими цефалгическими жалобами.

Цефалгии, как правило, сопровождались болезненностью при пальпации мышц головы и шеи (56,7+12,5%), наличием триггерных точек в области шейно-воротниковой зоны (78,3+10,7%), болезненностью сосудистых точек в области головы (43,3+12,5%), болезненностью точек выхода тройничного нерва (48,3+12,6%).

Пароксизмы головной боли сочетались с тошнотой (43,3+12,5%), рвотой (41,7+12,5%), шумом в ушах (96,7%), бледностью лица (23,3+10,7%), учащенным мочеиспусканием (21,7+Ю,4%), тахикардией (36,7+12,2%), ощущением пульсации в висках (61,7+12,3%), что свидетельствовало о преобладании симпатического тонуса в момент криза. Цефагии были не единственным проявлением симптоматики, а сочетались с другими нарушениями.

Следовательно, в целом клиника при воздействии профессионального стресса характеризовалась определенным полиморфизмом с преобладанием субъективных жалоб, преимущественно вестибулярным, цефалгическим, астеноневротическим, вегетативно-сосудистым и дезадаптационными синдромами.

Нами изучены основные вегетативные показатели у 60 врачей. В клинической картине всех исследуемых субъективно отмечались вегетативные нарушения, которые требовали объективного уточнения указанных проявлений. Исследования показали некоторые различия- в показателях исходного вегетативного тонуса по группам. При обследовании врачей с ПС преобладала симпатикотония (48,3%), парасимпатикотония наблюдалась в 28,3% случаев, смешанный тонус у 23,3% исследуемых врачей. Суммируя и сопоставляя полученные данные по вегетативному тонусу, можно конкретно представить характер функционирования вегетативной нервной системы и ее тесную связь с наличием хронического стресса.

Анализ результатов проведенного психологического исследования показывает многообразие вариантов психологической структуры личности при различных стадиях профессионального стресса. При ПС I негрубые шменения психологического профиля личности наблюдаются у половины обследованных (52,9%). Эти изменения проявляются в астено-иевротическом снмптомокомплексе, без признаков выраженной тревожности и сохранностью к социальной адаптации. У врачей II группы ПС профиль личности характеризуется более выраженными невротическими синдромами с признаками повышенной эмоциональной лабильности, искаженной самооценки, астеническим типом психологической защиты, стремящейся к компенсации. Выявленные особенности определяют повышенную чувствительность лиц II стадии ПС к различного рода внешним влияниям.

Представители Ш группы ПС характеризуются ярким синдромом тревоги, где доминирует ипохондричный синдром с демонстративностью и

выраженной астенией. Отмечается базисная невротическая симптоматика с выраженной эмоциональной неустойчивостью, изменчивостью симптомов, "психической дисрегуляцией".

Таким образом, наши исследования подтверждают роль личностных особенностей в формировании профессионального стресса. По-видимому, патогенное значение психических факторов в этом процессе устанавливается только тогда, когда клинические и психические критерии диагностики совпадают. У большинства обследованных врачей по данным психологического исследования можно говорить об акцентуализации психического профиля, определяемого различными факторами. К последним относятся невротические реакции на длительно текущую, стрессовая реакция на жизненные обстоятельства и профессиональную деятельность.

В рамках данной работы проведено обследование врачей по методике КСВП и ЭЭГ. Оценена их внутри и межиндивидуальная вариабельность, выделены показатели нормального диапазона вегетативной регуляции и показатели эмоционального стресса по данным КСВП и ЭЭГ. Показаны особенности вегетативной конституции, встречаемость у докторов в 1 и 2 группах.

Нами проанализированы индивидуальные характеристики КСВП и ЭЭГ у лиц с устойчивой вегетативной системой и у лиц с эмоциональными вегетативными срывами.

В данной работе КСВП рассматривался как показатель состояния процессов регулирования и «качество регулирования» в ВИС, включая и центральное звено этого регулирования. Из анализа индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности динамических характеристик процесса регулирования по данным КСВП выделено 5 основных типов регулирования, начиная от процессов с низкой чувствительностью реагирования ВИС с апериодическим вырождением качества регулирования и заканчивая подтипами процессов со слабой стабилизацией (колебательный процесс). Выделен диапазон реакций, связанных с оптимальной формой

регулирования в ВНС в группе здоровых испытуемых. Получены различные типы нарушения процессов регулирования от апериодического вырождения снижения чувствительности системы до снижения процессов стабилизации и колебательному процессу ответной реакции возбуждаемой положительной обратной связью с центральным звеном.

Ряд показателей ЭЭГ (их выраженность и реакция на функциональные нагрузки, особенно гипервентиляцию), показали связь с изменением параметров КСВП, оценивающие ухудшение, улучшение или оптимизацию качества регулирования ВНС в разных группах больных с различным проявлением нарушения ВНС.

Полученные статистические характеристики дают общую тенденцию изменения параметров КСВП в патологии по сравнению с нормой: небольшое увеличение как симпатической (А2), так и парасимпатической, реакции (Л1), а также глобальные параметры качества регулирования: максимальная амплитуда ответа (Атах) и время регулирования или время процессов восстановления. Однако, при анализе КСВП определяется большая межиндивидуальная вариабельность, при сохранности одного типа реакции в одних и тех же условиях у одного индивида. Это может иметь большое значение для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем, ведающих настройкой вегетативных функций. В связи с этим, важно выделение типа динамических реакций, отражающих диапазон оптимального регулирования и вклада центрального звена в общий блок регулирования.

Представляет интерес оценка паттернов ЭЭГ, связанных с тем или иным характером динамического процесса регулирования в норме и патологии. Основное увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением тета-активности (7 наблюдений из 8 с данным типом реагирования) в группе исследуемых с вегетативными кризами, которая генерируется по данным ряда авторов в передних отделах гипоталамуса. Наоборот, повышенные реакции по симпатотоническому типу с А2 выше 3,5

мВ (кризовое течешш), связаны с повышенной активацией и с усиленной фоновой бета — активностью (8 наблюдений из 15). В то же время, следует обратить внимание, что при повышенном как парасимпатическом, так и симпатотоиическом типе ответов КСВП с кризовым течением, усилена реакция на гипервентиляцию в виде вспышек медленных волн и полифазных пароксизмов и снижен порог пароксизмальной готовности.

Таким образом, у большинства исследуемых (67,9%) кризовое течение вегетативных дисфункций больше обусловлено центральным механизмом вегетативной регуляции, проявляющимся в появлении характерных динамических характеристик КСВП, нестабильности реакций, длительным периодом восстановления исходного фона.

2.4 Реабилитация врачей — неврологов при валичвн профессионального стресса н синдрома эмоционального выгорания.

Основные задачи программ по профилактике и реабилитации врачей с профессиональным стрессом и синдромом эмоционального выгорания, по нашему мнению, — коррекция психопатофизиологических нарушений, повышение резервных возможностей организма и толерантности к физическим и эмоциональным нагрузкам и устранение факторов риска.

Нами разработана и проведена реабилитационная программа врачей-неврологов, имеющих ПС И СЭВ с помощью метода биологически обратной связи «БОСЛАБ». Проведен БОС-тренинг 60 врачам с ПС и СЭВ на базе кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального управления «Медбиоэкстрем» г. Москвы.

При построении реабилитационных программ мы ориентировались на комплексную оценку состояния врача, с учетом степени выраженности ПС и СЭВ, а так же синдромно-патологической характеристики, функциональных особенностей, степени выраженности психопатологических синдромов, что явилось основой для индивидуального подхода к реабилитации конкретного пациента.

С учетом диагностики аффективных нарушений, основанных на выделении преобладания какого-либо симптомокомплекса психосоматических расстройств, проводилась психотерапия и альфа-стимулирующий тренинг (60 чел.).

Пациенты с диагностированными аффективными нарушениями были распределены на 2 группы в зависимости от специфики курса психокоррекционной терапии:

I группа Врачи, в комплексную реабилитационную программу которых входила когнитивная, рациональная, психорелаксационная терапия (37 человек). II группа. Врачи, прошедшие курс нейробиоуправления, ассоциированного с психотерапией (23 человека).

Из 23 (38,3%) пациентов, прошедших курс альфа-стимулирующего тренинга, 18 человек (78,3%) обучились волевом)' контролю альфа-ритма головного мозга

Полученные результаты позволили показать, что в группе пациентов, освоивших метод биоуправления, отмечалось более выраженное повышение альфа-ритма в середине и конце курса, а также более выраженное снижение бета-активности в середине и конце курса психотерапии. Средний прирост амплитуды атьфа-ритма у пациентов с успешным тренингом составил 53,29 % по сравнению с исходным уровнем.

Клиническое исследование, проведенное по окончании курса нейробиоуправления (23 чел.), показало, что наиболее эффективно корригировались симптомы нейропсиховегетативных нарушений, с преобладанием высокого уровня тревоги и депрессии (рис.5).

В третьей группе по уровню стресса до лечения средний уровень тревоги составил 30,4+7,4, средний уровень депрессии — 21,0+5,2 и ипохондрии -38,2+6,8. Пациептов с сенесто — ипохондрическим профилем было 32 человека, с депрессивным — 25 человек и 4 человека с недостоверным профилем.

Уровень интенсивности ПС составил 3,6+0,8 балла по 5-ти балльной шкале. Через 1 месяц от начала лечения отмечено исчезновение ПС у 28 человек, уменьшились проявления — у 33 пациентов. В целом, в группе интенсивность клинического синдрома дезадаптации снизилась до 1,5+0,3 балла (на 58%, р<0,05), причем в подгруппе с депрессивным профилем эффективность была выше н уровень психовегетативных расстройств определялся в пределах 1,0+0,4 балла (снижение на 70%, р<0,05), а в группе с сенесто-ипохондричесхим профилем уровень составил 2,0+0,4 балла (снижение на 45 %, р<0,05), однако через 3 месяца отмечен возврат клинической симптоматики до 3,6+0,2 балла

Рис.5. Сравнение клинических проявлений в результате проведенного лечения (I- нарушение аппетита; II — бессонница по ночам; III — вегетативные реакции; IV — раздражительность, плаксивость; V — неспособность расслабиться; VI — ощущение обремененности чужими проблемами).

Через 3 месяца отмечен возврат профилей СМИЛ и уровней тревоги, депрессии и ипохондрии к исходному состоянию.

Рис.6. Динамика ЭЭГ при депрессивном синдроме (комплексное лечение)

Через месяц после начала лечения анализ ЭЭГ показал повышение спектральной мощности альфа-ритма с более четкими зональными отличиями, уменьшение представлешюсти дельта- и бета-ритма (рис. 6).

Таким образом, комплексная терапия была наиболее эффективна. в подгруппе больных с депрессивным профилем, клинические проявления которого снизились на 70%. Аналогичные показатели отмечались также и в подгруппе с сенесто-ипохондрическим профилем: снижение интенсивности клинических проявлений на 45 %.

Снижение выраженности депрессии произошло на 54%, тревоги — на 62% и в меньшей степени ипохондрии — на 35 % от исходного уровня. Тип профиля по СМИЛ сохранился, однако выраженность пиковых шкал уменьшилась. При анализе ЭЭГ отмечено повышение спектральной мощности альфа-ритма с появлением более четких зональных отличий и уменьшение мощности дельта — и бета — ритмов.

Нейропсихологическое обследование достоверное снижение по шкалам невротической триады (р<0,001), уровень тревоги — депрессии (р<0,05), коррекцию дезадаптационного синдрома (р<0,05) и когнитивных расстройств (р<0,01) показало по сравнению с исходным уровнем показало по сравнению с исходным уровнем.

Катамнестическое 3 — летнее исследование показало значимость выполнения курсов не реже 1-2 раз в год.

Таким образом, при реализации лечебно-профилактических программ отмечено преобладание положительных сдвигов в течение синдрома профессионального стресса, с учетом анализа исследований клинических и дополнительных методов, что свидетельствует об адекватности разработанного индивидуального подхода при наличии данного симптомокомплекса.

1. Ведущими факторами риска для развития профессионального стресса у врачей — неврологов являются: конфликтные ситуации при взаимоотношении с коллегами (62,5% у мужчин и 79,4% у женщин); отсутствие взаимопонимания с руководителями учреждений (75,0% у мужчин и 82,4% у женщин), напряжение от работы с пациентами (62,2% у мужчин и 61,8% у женщин).

2. Семейно-психологические факторы оказывают большое влияние на формирование состояния психической дезадаптации, нарастая в зависимости от групп психологического стресса и синдрома эмоционального выгорания.

3. При наличии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания I степени у врача невролога имеются негрубые изменения психологического профиля личности (52,9%), проявляющиеся в астено-невротическом симптомокомплексе, сохранностью к социальной адаптации. При II степени — отмечаются выраженные невротические синдромы с признаками повышенной эмоциональной лабильности, искаженной самооценкой. При Ш степени наблюдается синдром тревоги, где доминируют ипохондричные нарушения с демонстративностыо и выраженной астенией.

4. Клиническая картина показателей здоровья врача-невролога при воздействии профессионального стресса характеризовалась определенным полиморфизмом: отмечалось волнообразное ремитгирующее течение, смена

и трансформация синдромов, тесная связь с провоцирующими факторами, наличие пароксюмальных состояний, без признаков стереотипности.

5. Применение метода КСВП позволяет получить объективные критерии состояния степени эмоционального напряжения у врача-невролога в зависимости от группы стресса.

6. Метод биологически обратной связи в сочетании с психотерапией при анализе ЭЭГ достоверно повышает спектральную мощности альфа-ритма с появлением более четких зональных отличий и уменьшение мощности дельта — и бета — ритмов.

7. Комплексная терапия с применением нейробиоуправления была наиболее эффективна в подгруппе больных с депрессивным профилем, клинические проявления которого снизились на 70%; в подгруппе с сенесто-шюхондрическим профилем отмечено снижение интенсивности на 45%.

1. Выделение диапазонов нормальных реакций КСВП и паттернов ЭЭГ с адекватным реагированием на стрессовые ситуации служит критерием для диагностики как психоэмоционального стресса, так и синдрома эмоционального выгорания у врачей неврологов.

2. Определение показателей реакций КСВП и ЭЭГ является критерием синдрома дезадаптации при эмоциональном стрессе.

3. Исследование вегетативного статуса при хроническом стрессе выявляют определенную специфичность изменений показателей вегетативных функций, что следует учитывать при определении степени выраженности процесса, а также коррекции этих нарушений в клинике.

4. При реализации лечебно-профилактических программ с применением метода нейробиоуправления необходимо учитывать преобладание положительных сдвигов в течение синдрома профессионального стресса, с учетом анализа исследований клинических и дополнительных методов (клинического, нейропсихологического, нейрофункционалыюго).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние профессионального стресса у врачей-неврологов (совм. с Лузиным МЛ.) — // Материалы I Международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук Российской Федерации «Современные аспекты реабилитации в медицине», 23-25 сентября 2003г., Ереван, с. 292.

2. Диагностика профессионального стресса у врачей-неврологов (совм. с Лузиным МЛ., Ларенцовой ЛЛ.) — // Междун. междисциплинарный семинар «Прогресс в биотехнологии и нейробиологии — интегративная медицина», Хургада, Египет, февраль 14-24,2004, — с. 83-85.

3. ЭЭГ и вегетативные вызванные потенциалы — оценка центрального звена вегетативной регуляции (совм. с В.В. Гнсздицким, Е.Е. Генрихе, О.С. Корепиной, Е.Е. Кошурниковой) -//Международная конференция «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия». Кт 2003, Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, май 2004 г., с.63-65.

Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

medical-diss.com

Методы диагностики ПТСР

Методы диагностики ПТСР

Согласно клинической типологии и классификации посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в эту группу расстройств отнесены затяжные патологические состояния у военнослужащих, ветеранов войны, бывших депортированных и экс-военнопленных после кратковременного или длительного экстремального воздействия.

В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основных группы симптомов:

1. чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобическое избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);

2. периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);

3. черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь) (Horowitz et al ., 1980).

Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР состояния:

? «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость);

? синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»);

? «флэшбэк»-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях);

? проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности);

? синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою);

? посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции).

Эти состояния обладают определенной динамикой, в частности — посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, а становиться все более выраженной.

В настоящее время термин «ПТСР» все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, таких как природные (климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары; террористические действия; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения; несчастные случаи, в том числе при транспортных и производственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизни заболеваний; семейные драмы.

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик. Основным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview for DSM ) и клиническая диагностическая шкала (CAPS — Clinical-administered PTSD Scale ). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM — IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору по мере надобности перейти к беседе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования (Тарабрина, 2001).

К другим наиболее часто используемым в мировой практике методикам диагностики ПТСР относятся:

? шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R );

? Мисиссипская шкала для оценки посттравматических реакций;

? опросник Бека для оценки депрессии;

? опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса);

? шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина.

Однако необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана на основе критериев DSM-III-R, и, несмотря на полученные данные о возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о дальнейшей работе над созданием или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психической травматизации, остается одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, — Опросник травматического стресса (ОТС) (Котенев, 1996).

Необходимо также учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анамнезе испытуемого самого факта переживания им травматического события, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симптоматики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами — ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами — носителями данной группы психических нарушений (Тарабрина и др., 1992, 1994, 1996, 2000).

Конечно, их наличие может способствовать развитию, отражаться в течении или клинической картине ПТСР, однако последнее может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Следует подчеркнуть, что, во-первых, ПТСР — это одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса, и, во-вторых, данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20 % лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения). Люди, страдающие ПТСР, могут обращаться к врачам различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания и пр.), так и психосоматическими нарушениями. В психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия или насилие и т. д.) безусловно, учитывается, хотя общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Главным является то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности. Важными характеристиками тяжелого психотравмирующего фактора являются неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни (Тарабрина, 2001).

Более подробно различные аспекты ПТСР, в том числе и диагностические критерии, рассматриваются в работе (Малкина-Пых, 2005).

psy.wikireading.ru

Это интересно:

  • Фазы депрессии в экономике Экономические циклы, их виды и причины возникновения. Показатели экономического цикла Автор - Матвеева Татьяна Юрьевна, преподаватель НИУ-ВШЭ "Макроэкономика: Курс лекций для экономистов", 2001 год В действительности экономика развивается не по прямой линии (тренду), характеризующей экономический рост, а через постоянные отклонения от тренда, […]
  • Ю щербатых стресс Щербатых Ю.В.. Книги онлайн Щербатых Юрий Викторович - доктор биологических наук, профессор психологии МГЭИ. В 1985 году в Институте проблем онкологии им. Р. Е. Кавецкого (Киев) защитил кандидатскую диссертацию на тему «Структурно-функциональные изменения нейронов спинного мозга после локального и общего рентгеновского облучения». В […]
  • Кино для депрессии Только для романтиков. 15 фильмов, которые избавят от депрессии и плохого настроения! Организатор свадеб — самая романтическая профессия. Мери устраивает свадьбы и наблюдает за счастьем других. Каждый вечер она возвращается в квартиру, где ее никто не ждет. Ее сердце свободно. Но однажды она знакомиться с парнем, который изменит всю ее жизнь. […]
  • ВВ Суворова психофизиология стресса Читать онлайн "Психология стресса и методы коррекции" автора Щербатых Юрий Викторович - RuLit - Страница 7 8. Калуев А. В. Проблемы изучения стрессорного поведения. Киев, 1999, с. 6—39. 9. Марищук В. Л., Евдокимов В. И. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса. СПб.: Издательский дом «Сентябрь». 2001, с. 52—60; 81—85. 10. Меерсон Ф. […]
  • Изменение циркадного ритма под влиянием стресса / ХРОНОПАТОЛОГИЯ-Р русс. яз. тех. карта Технологическая карта для самостоятельного изучения теоретического материала Основные вопросы для изучения История вопроса универсальности феномена ритмичности в природе. Экзогенные и эндогенные процессы регуляции биологических ритмов. Воздействия на биоритмы факторов антропогенного […]
  • Делёз ж гваттари ф капитализм и шизофрения Электронное оглавление В период 1945—1965 годов (я имею в виду Европу) существовал определенный тип правильного мышления, определенный стиль политического дискурса, определенная этика интеллектуала. Нужно было быть накоротке с Марксом, в своих мечтаниях не слишком отдаляться от Фрейда и обращаться со знаковыми системами — то есть с означающим — […]
  • Клиник неврозов в санкт-петербурге Старейшая частная психотерапевтическая клиника в Санкт-Петербурге. 14 лет успешной работы! - Эффективная психотерапевтическая помощь взрослым - Квалифицированная психологическая помощь детям - Лечение избыточного веса за 1 сеанс - Лечение курения за 1 сеанс - Опытные, грамотные психотерапевты - Психологическая помощь при любых проблемах. Мы […]
  • Для лечения депрессии применяется Почему этот обзор важен? Послеродовая депрессия – распространенное расстройство, которое может иметь краткосрочные и долгосрочные негативные последствия для матери, младенца и семьи в целом. В качестве первого варианта лечения для взрослых, страдающих депрессией в формах от умеренной до тяжелой, часто используются антидепрессанты, но имеется […]