Органные неврозы разработал

45. Психосоматические и соматопсихические соотношения при расстройствах различных органов и систем органов (привести примеры).

Психосоматические расстройства – это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы.

Соматопсихические расстройства – это психические синдромы различной выраженности (от невроза до психоза), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания.

Соматоформные расстройства – это психические заболевания, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматической заболевание.

Типы психосоматических расстройств. П.И. Сидоров и А.В. Парняков (2000) выделяют четыре большие группы психосоматических расстройств.

А. Конверсионные симптомы – это невротические расстройства, проявляющиеся в эмоционально-аффективной и соматовегетативной симптоматике как символическом выражении психологического конфликта. Напряжение вызывается определенными ситуациями или объектами, которые человек пытается избежать, что проявляется комплексом вегетативных реакций. Происходит конверсия эмоций на «символический язык тела». Например, психогенная слепота или глухота, рвота, истерические параличи. Конверсионные симптомы обратимы и возникают только в ситуациях, значимых для человека.

Б. Функциональные синдромы (органные неврозы) – это психовегетативные дисфункции, которые приобрели условно-рефлекторную природу, т.е. неоднократно повторяющиеся конверсионные симптомы закрепились и проявляются в виде невроза того или иного органа или системы, но уже на различные психотравмирующие факторы, на любые перенапряжение организма. Они также могут возникать самопроизвольно, по «идеаторному» механизму (пациенты думают о возможностях этих нарушений, начинают об этом тревожиться, что и провоцирует данные состояния). Эти функциональные синдромы напоминают соматическое заболевание, но органические изменения при этом отсутствуют. В клинике присутствуют множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет. Часто ставят такие диагнозы: «невроз сердца», «психогенная одышка», «невротическая рвота», нейроциркуляторная дистония. Это самотоформные расстройства.

В . Психосоматозы (психосоматические заболевания) – органические психосоматические заболевания, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы. Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов». Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц: эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродерматит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный неспецифический колит и язвенную болезнь, то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.

П.К. Анохин указывал, что длительное переключение эмоционального напряжения внешнего реагирования на внутреннее создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов. А сигналы с внутренних органов формируют патологическую обратную связь и способствуют усилению психосоматических расстройств. Возникает замкнутый круг. В сочетании с негативными эмоциями эти процессы длительно фиксируются в центральной нервной системе (ЦНС), а в органах и тканях появляются уже не функциональные, а органические изменения.

Психические расстройства при психосоматических заболеваниях проявляются в виде тревожно-депрессивного и астенического синдромов. Они приводят к изменению реактивности организма, снижению его резистентности в отношении многих патогенных воздействий (даже инфекций). И эта патология с трудом поддается лечению. Вот почему так важно применять психосоматический подход к каждому пациенту, а в терапии использовать не только медикаментозные средства, но и психотерапию.

Выделяют также психосоматические дисфункции – относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с психическим состоянием человека:

-психогенные боли (головные, мышечные, кардиальные);

-функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы), преходящие гипертонии, пароксизмальные гипотонические состояния;

-желудочно-кишечные расстройства (нарушения аппетита, рвота, запор, понос, тяжесть в животе);

-сексуальные дисфункции, дисменорея, климактерический синдром;

-функциональные неврологические расстройства (тики, заикание).

Г . Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Это болезни, не вызванные стрессом, но имеющие связь с личностью пациента и ее переживаний:

-склонность к травмам;

-злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания.

Психические расстройства, обусловленные соматическим заболеванием (соматопсихические).

Органические (вызваны повреждением мозга):

расстройства сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, сумеречное расстройство и др.);

расстройства памяти (корсаковский синдром);

расстройства интеллекта (деменция).

Функциональные (психологическая реакция на болезнь и ее опасность):

фобии и приступы паники;

подозрительность (сверхценные идеи и бред).

К соматоформным расстройствам относят:

-неврозы (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз);

СССзаб-я м.б:органич(связ.с нар-ем органич.генеза)и f-ые(отсутствие органич.патологии).Особ-ти: сниж-ая СО,неправ.формир-е типа л-ти.Диф.диаг-ка:суетливы,приним.мн.лекарств.Если сразу прх=>ПС.Любим.лек-во-карвалол.Ишемия:хар-но доброкач.теч-е бол-ни и благоприятн.прогноз.Причины:острый эмоц.стресс либо хронич.стрессов.сит-ции. Кристиан-факторы повыш.риска:-личностные,-ф.окруж.среды,-органич.ф-ры.Все 3ф.д. провзаимод-ть и долгоеt.Клиника:тревога со смутн.ощ-ем опас-ти,чув-во беспричин. усталости и отдышка,соч-е болевого синдр.в обл-ти С-ца с более/менее выраж-ой тревогой,связь болев.синдр.с эмоц.стрессом или постоян.внутр.напряж-ем,отсут-е нар-й/ структурн.измен-й миокарда.Психол.особ-ти:неув-ть в себе,но добивающиеся ув-ти,эмоц. лаб-ть,стремл-е к успеху,трудоголики,склон-ть к ригидности и навяч-ти.Карьера хар-ся: гаперакт-ть,сверхкомпенс-я,круш-е надежд.Психотер-я:суггестия по правильн.образу жизни;психол.особ-ти в подходе;четкая прог-ма с учетом его психол.кач-в(ригид-ть и последоват-ть);поведенческ.тренинги;арттерапия.

studfiles.net

Глава 2. Клинические проявления психосоматических расстройств.

Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» — наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13-52% больных, обращающихся за консультацией к гастроэнтерологу. Распространенность рассматриваемой формы органных неврозов среди населения достигает 32%.

Такими расстройствами страдает 0,22-0,33 из 100 больных многопрофильного стационара (данные проведенного исследования).

Функциональные нарушения при органных неврозах.

К функциональным нарушениям со стороны желудка относятся изжога, алгии и ощущение распирания и/или перенаполнения, тошнота, рвота, отрыжка. При функциональных нарушениях со стороны кишечника нарастает удельный вес признаков социальной фобии (до 29%, по R. В. Lidyard et al.) вплоть до формирования явлений дисморфомании: страх недержания кишечных газов с несистематизированными идеями отношения. При этом панические атаки и агорафобия встречаются значительно реже, чем при кардионеврозе.

Типы адаптивных реакций при неврозах

Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему и проявляется в виде различных вегетативно-сосудистых реакций. Психогенная ситуация как провоцирующий фактор запускает вначале общую неспецифическую реакцию адаптации. Наиболее часто встречаются три типа таких реакций:

— реакция со стороны выделительных органов — слюнотечение, потливость, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, понос («медвежья болезнь»). Эти явления могут также возникать при волнении перед экзаменом, ответственным докладом и т. д.;

— температурная реакция. Повышение температуры часто наблюдается у детей в любой стрессовой ситуации (прорезывание зубов, сильный плач, переутомление). Температурная реакция характерна и для некоторых женщин, причем в длительной психотравмирующей ситуации может держаться субфебрилитет (37,0-37,5 °С);

— реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечных спазмов, повышения артериального давления, учащенного сердцебиения.

Клиническая картина органных неврозов

Для истерической личности характерны эгоцентризм, кажущаяся нарочитость, театральность поведения, демонстративность, большая (само-) внушаемость, неосознавание возможности извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния. В речи на первом месте — желание во что бы то ни стало убедить собеседника в своей правоте, даже за счет лжи.

Клиническая картина включает:

I. Психические расстройства: истерические «сумерки» (синдром Ганзера), псевдодеменция, пуэрилизм, истерические фуги, амбулаторные автоматизмы; эмоционально-аффективные расстройства: фобии, ипохондрии; психогенные амнезии.

II. Моторные расстройства: припадки (классический большой истерический, моторная буря, дуга, клоунада), истерические параличи, парезы, кривошея, тризм, контрактуры суставов, косоглазие, профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка у музыкантов, мышц голени у балерин), астазия-абазия.

III. Сенсорные нарушения: парестезии, не соответствующие законам иннервации, истерические боли (цефалгия, артралгия, глоссалгия, цисталгия и т. д.), истерическая слепота, потеря обоняния, вкуса, цветоощущения.

IV. Вегетовисцеральные расстройства: «истерический ком» (спазмы гладкой мускулатуры глотки), чувство нехватки воздуха, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), анорексия, икота, задержка мочеиспускания, парезы ЖКТ, запоры или поносы, метеоризм; лабильность пульса и АД, акроцианоз, бледность или гиперемия кожи, головокружения, обмороки, боли в области сердца; субфебрилитет; викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи, дисменструации; половые нарушения, ложная беременность.

V. Речевые расстройства: истерическое заикание, афония (в отличие от органической афонии, кашель остается звучным), афазия, сурдомутизм (в отличие от кататонического мутизма, истерик стремится к пантомимическому и письменному контакту).

VI. Сложные (сочетанные) расстройства: одержимость, летаргия.

Тошнота и рвота — неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом, а также изменения психического статуса больного. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей у взрослых и детей как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах. Однако более частыми являются тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза.

В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75-80%. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастомоза, швов передней брюшной стенки, эвентрации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты значительно снизилась и составляет 20-30%. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

Патофизиологические механизмы тошноты и рвоты

На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.

Рвота — это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости. Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазе постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается. Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно-кишечных и брюшных мышц.

Такая координация контролируется центром рвоты. Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга. Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющими эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо- и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр. Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте. Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5-HT3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковым фактором развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты. Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.

Факторы, способствующие возникновению тошноты и рвоты

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии. Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10-14 лет), с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания».

У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Роль нервной системы в возникновении рвоты

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата. Психогенная тошнота и рвота — закрепившийся патологический условный рефлекс, являющийся реакцией организма на неблагоприятные раздражители.

Наиболее сильное ощущение тошноты наблюдается по утрам, при волнении, при колебании метеоусловий. Этому предшествуют нарушение сна, аппетита, усталость.

Вегето-соматические симптомы, сопутствующие рвоте

Рвота возникает по утрам и сопровождается похуданием, сердцебиением, головокружением. Имеется также положительная связь между частотой тошноты и рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов.

Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23-й недели беременности в связи с гормональной перестройкой (снижение продукции гастрина и повышенная продукция прогестерона). Кроме того, необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии (сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).

Факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии. Частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

Факторы, связанные с проведением наркоза

Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны. Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают при коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

Запор — это состояние, при котором дефекация происходит реже 3 раз в неделю; как минимум каждая четвертая дефекация затруднена, и как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.

— Ослабленная перистальтика, или атония толстой кишки, приводящая к копростазу;

— нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода;

— синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставится методом исключения.

I. Функциональные — ослабленная перистальтика, дисфункция тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.

II. Нейрогенные — инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.

III. Эндокринные — гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.

IV. Медикаментозные — наркотические аналгетики, препараты железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.

V. Обструктивные — опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, заворот кишок, эндометриоз.

VI. Внутренние болезни — системная склеродермия, почечная недостаточность, амилоидоз.

Диагностика и лечение запоров

В первую очередь исключают механическую непроходимость кишечника — опухоли, спайки, грыжи и т. д. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании. Проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости и ирригоскопию. Каловые камни, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.

Определяют уровень калия, кальция, трийодтиронина и тиреотропного гормона в сыворотке. Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника по 1 ч. л. 3 раза в день). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20-30 г в сутки) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной заглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие и на 4-5-е сутки.

Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику, или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки). Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы).

Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.

Особенности поносов. Основные причины поносов

I. Секреторные — резекция, заболевание или выключение большого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром, гастринома, випома, медуллярный рак щитовидной железы, ворсинчатая опухоль прямой кишки.

II. Осмотические — дисахаридозная недостаточность, использование гиперосмолярных смесей при искусственном питании, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром укороченной кишки.

III. Воспалительные — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лучевой энтерит.

IV. Механические — частичная непроходимость кишечника (спайки, опухоли, каловые завалы).

V. Инфекционные — вирусы, бактерии, простейшие. Самая частая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.

Клиническая картина поносов

Хронический (длящийся более 1 месяца), или рецидивирующий, понос с болями в животе и кровянистым стулом характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio parahemolyticus) и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван Giardia lamblia, Bacillus cereus, Salmonella spp., Esherihia coli или Entamoeba histolytica (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.

Функциональные запоры и поносы

Жалобы на это встречаются часто. Чаще встречаются запоры (стул реже 2-х раз в неделю). Таких больных бывает до 50%. Дандбар (США) указывает, что одной из причин являются несчастливые браки (афферентные расстройства). Легко они возникают у лиц, склонных к ипохондрии, а также у истероидных пациентов. Поносы возникают при аффекте, при ожидании неблагоприятных событий. Они являются универсальной реакцией организма на трудности. Хронические неврологические поносы длятся годами, не поддаются лечению. Расцениваются врачами как хроническая дизентерия. Сопровождаются астенизацией, нарушением МЦ, сосудистыми нарушениями.

При пальцевом исследовании прямой кишки исключаются каловые завалы. Рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить частичную непроходимость кишечника, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева.

Инфузионная терапия: используют раствор Рингера с лактатом, в который добавляют калий (20 мгэкв/л). В зависимости от имеющихся электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе с гипокалиемией. Устранение механических причин: при частичной непроходимости кишечника может потребоваться удаление опухоли или рассечение спаек. При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки. Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают анкреолипазу во время каждого приема пищи.

bookap.info

Frisium (фризиум) 20 мг

УТОЧНЯЙТЕ ДЕТАЛИ У МЕНЕДЖЕРА.

В УПАКОВКЕ: 50 ШТ.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH.

ФОРМА ВЫПУСКА: ТАБЛЕТКИ.

Фризиум Латинское название: Frisium Действующее вещество: Клобазам Производитель: Санофи-Авентис (Германия) Состав и форма выпуска: Активное вещество — клобазам. Таблетки по 50 шт. в упаковке. Фармакологическое действие: Транквилизатор из группы производных бензодиазепина. Вызывает уменьшение напряженности, раздражения, возбуждения, агрессивности, способствует нормализации сна. Показания к применению фризиума: Неврозы, психопатии, сопровождающиеся тревогой, возбуждением, напряженностью, повышенной раздражительностью, бессонницей’, органные неврозы, мигрень, климактерические расстройства, эпилепсия (как дополнительное средство в комбинации с противосудорожными препаратами) . Режим дозирования: Начальная суточная доза составляет 20 мг. При хорошей переносимости дозу препарата увеличивают до 30 мг/сут. В условиях стационара возможно дальнейшее увеличение дозы до 100 мг/сут. Дозу до 30 мг можно применять однократно вечером. Дозу более 30 мг следует разделить на несколько приемов, причем большую часть дозы нужно принимать вечером. Оптимальный эффект достигается через 2-4 нед. курсовой терапии. Длительных периодов непрерывного лечения (более 4 нед.) следует избегать. Детям до 3 лет назначают половину суточной дозы, рекомендованной для взрослых. Пожилым больным рекомендуются начальные дозы 10-15 мг. Для лечения эпилепсии применяют в начальной дозе 5-15 мг/сут, затем постепенно увеличивают дозу до 80 мг/сут, после чего переходят на поддерживающую дозу 20 мг/сут, которую применяют курсами. Побочное действие: Чувство усталости, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций, сонливость. Возможны развитие привыкания и лекарственной зависимости, сухость во рту, запор, анорексия, тошнота, легкий тремор, атаксия, спутанность сознания, головокружение, головная боль, бронхоспазм, нарушение функции дыхания у больных с поражением центральной нервной системы, аллергические реакции. При применении высоких доз возможны нарушения артикуляции речи, диплопия, нистагм, увеличение массы тела, снижение либидо, нарушения менструального цикла. При лечении эпилепсии — беспокойство, мышечная слабость. Противопоказания при приеме фризиума: Миастения, беременность (первый триместр), лактация, детский возраст (до 3 лет), выраженные нарушения функции печени, нарушения дыхания во время сна, дыхательная недостаточность, спинальная и мозжечковая атаксия; острые отравления алкоголем, снотворными, обезболивающими, нейролептиками, антидепрессантами, солями лития; повышенная чувствительность к бензодиазепинам. Особые указания: Пациенты, принимающие фризиум, должны воздерживаться от всех потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания, быстрой психической и двигательной реакции. При приеме препарата возможны парадоксальные реакции: чувство беспокойства, раздражительность, тенденция к суицидальным попыткам, нарушение засыпания, прерывистый сон. Препарат нужно отменять постепенно под врачебным контролем (может появиться чувство беспокойства, тревога, бессонница). У больных с нарушениями функции печени и почек препарат применяют в меньших дозировках. При лечении эпилепсии в ходе лечения возможно снижение эффективности. Препарат потенцирует действие других лекарств, действующих на центральную нервную систему (анальгетиков, снотворных, седативных). При применении у больных с эпилепсией следует комбинировать с противосудорожными препаратами под контролем ЭЭГ. При одновременном назначении фризиума и вальпроевой кислоты возможно увеличение ее концентрации в сыворотке крови. Карбамазепин и фенитоин ускоряют, а циметидин замедляет метаболизм фризиума.

farmde.com

Невроз мочевого пузыря

Невроз мочевого пузыря – деликатная проблема, которая встречается у многих людей. Невроз не стоит путать с воспалительными процессами мочеполовой системы, вроде цистита. При неврозе органы мочеиспускания органически вполне здоровы, но вот их функциональная сторона доставляет человеку серьезные неудобства.

Существует два вида невроза, каждый из которых распространен в равной степени:

  • парурезис;
  • синдром нейрогенного мочевого пузыря.
  • Первый представляет собой классический тип синдрома: человек не может опорожнить мочевой пузырь, если рядом находятся другие люди. По статистике, парурезисом страдает абсолютное большинство людей, и истоки этого явления можно искать еще в школьных временах человека. Со временем, когда тревожное расстройство закрепляется, человек, заходя в кабинку туалета, долгое время не может успокоиться, чтобы расслабить мышцы и опорожниться. В крайних случаях невроз мочевого пузыря мучает человека даже дома, в стенах родного санузла.

    Невроз мочевого пузыря по второму типу называют «нейрогенным», хотя правильно было бы назвать его «нервным». При этом виде патологии человек испытывает позывы к мочеиспусканию в любой стрессовой ситуации, при конфликте, публичном выступлении.

    Оба эти вида объединяет один большой и распространенный невроз – патологический страх публичного позора. Важно понимать, что проблема с мочеиспусканием – лишь верхушка страхов и тревог человека. Поэтому, пытаясь избавиться от проблемы, необходимо искать ее корень, который, чаще всего, таится в социофобии.

    Нашим организмом управляет нервная система, а точнее, два ее отдела – симпатический и парасимпатический.

    Симпатический отдел отвечает за мобилизацию организма в случае опасности. Когда он активизируется, мышечная система напрягается, сердцебиение учащается, зрачок расширяется, и человек готов убегать от опасности или нападать на противника.

    Важно помнить, что нервная система формировалась миллионы лет назад, когда навыки убегать и нападать были более эффективными, чем договариваться и убеждать, как сейчас. Но наша психика продолжает жить по законам прежнего времени, игнорируя цивилизацию и культурный аспект.

    Парасимпатический отдел отвечает на расслабление и накопление сил. Мышцы человека расслаблены, пищеварительный тракт готов к перевариванию пищи. Два эти отдела никогда не включаются в работу вместе, они чередуют друг друга, обеспечивая режим активности и отдыха для комфортной и продуктивной жизни.

    При неврозе деятельность этих двух отделов вегетативной нервной системы нарушаются, они могут произвольно сменять друг друга безо всяких причин, что можно наблюдать при классической панической атаке.

    При неврозе мочевого пузыря также происходит конфликт симпатического и парасимпатического отдела. Парасимпатическая система «дает добро» на мочеиспускание, и мозг посылает сигнал к мышцам и сфинктеру мочевого пузыря расслабиться. Но мгновенно вмешавшаяся в процесс симпатическая система приказывает все мышцы напрячь, и процесс мочеиспускания остановить.

    Таким образом, человек испытывает сильное желание опорожнить мочевой пузырь, но физически никак не может этого сделать.

    Симптомы невроза мочевого пузыря не ограничиваются явлением, когда позыв к опорожнению не завершается непосредственным опорожнением.

    Если речь идет действительно о неврозе, а не о воспалительном процессе или травме, патология имеет целый ряд признаков, при этом парурезис и синдром нейрогенного мочевого пузыря имеет разные симптомы.

    Признаки парурезиса включают в себя:

    • чувство страха при мысли отправиться в уборную вне дома;
    • невозможность сходить в туалет даже дома, если в гостях есть посторонние люди;
    • избегание общественных туалетов или санузлов в домах у друзей и знакомых;
    • панический страх, что кто-то может услышать шум, издаваемый при мочеиспускании или почувствовать запах;
    • необходимость длительной «самонастройки» в туалете перед тем, как опорожниться.

    В случаях запущенного невроза человек начинает изощряться в попытках избавиться от необходимости посещать туалеты при посторонних: он старается меньше пить жидкости или меньше выходить из дома, если живет один.

    Синдром нейрогенного мочевого пузыря – невроз, при котором человек «не доверяет» своему мочевому пузырю, боится, что тот подведет его и опозорит в самый неожиданный момент. Как и невротик с парурезисом, он ведет четкий контроль над своим диурезом. И если планирует выход из дома, резко сокращает количество выпитой жидкости и стремится сходить в туалет дома даже при отсутствии позывов. Кроме этого, симптомы нейрогенного мочевого пузыря включают в себя:

    • составление в голове подробной карты «туалетов», куда можно зайти, на любом маршруте, при этом человек желает выяснять расположение «сортиров» сам, не задавая вопросов людям лично;
    • постоянное чувство внутренней тревоги, рисование в голове картин, как он не сможет сдержать позыв и опорожнится прямо при всех;
    • частое мочеиспускание при неврозе с минимальными порциями мочи;
    • использование памперсов «для взрослых» для профилактики.
    • Разумеется, жизнь с такими симптомами становятся невыносимой. Все планы человека претворяются в жизнь только после внесения резолюции неврозом мочевого пузыря. И, если человеку предложат интересное, выгодное и веселое дело, которое поставит под угрозу щепетильность процесса мочеиспускания, человек, вероятнее всего, ответит отказом. А в случае согласия не получит от мероприятия никакого удовольствия – все его мысли будут крутиться вокруг, как бы это ни звучало, мочевого пузыря. На языке психологии это называется доминантой.

      Многие ошибочно полагают, что раз невроз не болезнь, а психологическая проблема, то и лечить ее нельзя, можно только подстроиться к печальным обстоятельствам и «нести свой крест». Но такая позиция в корне неверна, ведь органные неврозы прекрасно поддаются лечению. Правда, сегодня термин «органный невроз» заменен понятием психосоматика, а ее лечением занимается психотерапевт.

      Лечение невроза мочевого пузыря начинается с осознания, что проблема действительно наличествует, жизнь с ней далека от нормы, но людей с такой же проблемой – огромное множество, включая тех, что смог справиться с неврозом и начать жить полноценной жизнью.

      Психотерапевт постарается помочь найти, что является истинной причиной страха. Это нужно не для того, чтобы найти виновного, например, что соседки по даче «караулили» у дверей туалета и смеялись. Зато трезвый взгляд на ситуацию, что такой мизерный эпизод смог повлечь за собой такие глобальные последствия, может помочь человеку сделать первый шаг к избавлению.

      Но неврозы, к сожалению, не лечатся путем теоретических рассуждений в мягком кресле терапевта. Нужно на практике заменить патологический паттерн нормальным. Для этого нужно преодолевать проблему постепенно, не вызывая сильного стресса.

      Если у человека невроз по типу «парурезис» он может попросить близкого человека стоять за дверью туалета во время опорожнения мочевого пузыря. Пусть сначала он стоит за дверью пару секунд, потом дольше, в а конце будет сопровождать в качестве часового поход в туалет от начала и до конца. После этого можно сделать «вылазку» в общественный туалет и продолжать пользоваться чужими туалетами до тех пор, пока проблема не исчезнет.

      Терапия нейрогенного мочевого пузыря

      В данном случае, человеку нужно научиться справляться с собственной нервной системой, применять существующие методы релаксации или придумать собственные. Есть методы, которые успешно используются много лет: человек погружается в обстановку «здесь и сейчас», лицезреет окружающее, расслабляет тело. После того, как нервная система стабилизируется, человек сможет четко понять свои ощущения: хочет он в туалет или нет.

      Медикаментозное лечение

      Лечение симптомов невроза мочевого пузыря при помощи медикаментов вполне возможно, но только на фоне правильно составленной программы психотерапии.

      Чаще всего используются противотревожные средства.

      В зависимости от выраженности невроза, это могут быть растительные препараты («настойка валерианы»), транквилизаторы, антидепрессанты.

      Таким образом, про симптомы органного невроза можно забыть за несколько недель при помощи грамотного лечения, вернув себе уверенность и полноценную жизнь.

      psycholekar.ru

      Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия (стр. 1 из 57)

      РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

      НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

      На правах рукописи

      ИВАНОВ СТАНИСЛАВ ВИКТОРОВИЧ

      СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОРГАННЫЕ НЕВРОЗЫ):

      ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КОМОРБИДНЫЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ

      на соискание ученой степени

      доктора медицинских наук

      профессор А.Б. Смулевич

      Актуальность изучения органных неврозов (ОН – соматоформных расстройств, стойко персистирующих в рамках топической проекции одного органа/системы) диктуется как высокой распространенностью таких психосоматических расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом.

      Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд важных клинических аспектов проблемы органных неврозов (ОН): два из них в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Первый – альтернатива единства либо гетерогенности органных неврозов. В ряде публикаций ОН рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Второй аспект – связь органных неврозов с органической патологией внутренних органов. В клинической психиатрии традиционно доминирует психоцентрический подход, исторически основанный на работах психоаналитического толка [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 и др.]), предусматривающий оценку органных неврозов как составляющей психопатологических нарушений (как психогенно провоцированных, так и аутохтонных). Вместе с тем существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. с соавт., 1996; Вейн А.М. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование ОН как отдельных синдромов, с признаками другой патологии. Анализ проблемы в рассматриваемом аспекте более эвристичен как для изучения природы ОН – вклада в их формирование соматических факторов и разных в этиологическом отношении психических заболеваний, так и в психопатологическом плане — для исследования возможностей перекрывания ОН с болезненными проявлениями, относящимися к другим регистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении ОН, так как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию.

      Цель и задачи исследования

      Цель исследования – комплексное клинико-эпидемиологическое изучение органных неврозов как самостоятельной группы психосоматичсеких расстройств, включающее оценку распространенности ОН в общемедицинской сети, интегративный клинический анализ (оценка психопатологического и соматического состояния с учетом клинической гетерогенности ОН), разработку оптимизированных методов терапии, социальной реабилитации и определение основных направлений в организации медицинской помощи больным с ОН на модели синдромов гипервентиляции (СГВ), Да Коста (кардионевроз, СДК) и раздраженного кишечника (СРК).

      Соответственно в работе решались следующие задачи:

      — эпидемиологическая оценка органных неврозов в общемедицинской сети;

      — дифференциация органных неврозов от других вариантов СФР;

      — анализ психосоматических соотношений при органных неврозах;

      — сопоставление СГВ, СДК и СРК по спектрам коморбидности с психической и соматической патологией, а также закономерностям динамики и показателям исходов;

      — разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования органных неврозов с учетом их клинической гетерогенности;

      — определение основных направлений в организации медицинской помощи при ОН с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.

      Разработаны (совместно с интернистами, специализирующимися в соответствующих областях медицины) оригинальные критерии диагностики СГВ, СДК и СРК.

      Получены новые эпидемиологические данные о распространенности органных неврозов в общемедицинской практике.

      Впервые использован метод интегративного клинического анализа органных неврозов, учитывающий структуру коморбидности функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем с психической и соматической патологией. Выдвинута концепция клинической гетерогенности органных неврозов, предусматривающая различную степень вовлеченности психической и соматической патологии в формирование и динамику функциональных расстройств дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Установлена зависимость спектров и степени тяжести коморбидной психической и соматической патологии от топической проекции функциональных расстройств.

      Сформулированы основные принципы терапии органных неврозов; представлены дифференцированные методики применения психофармакотерапии и соматотропных препаратов в соответствии с топической проекцией органных неврозов.

      Разработаны подходы к организации лечебной помощи при органных неврозах.

      Практическая значимость исследования

      Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации органных неврозов (психосоматических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных общемедицинской сети). Разработанные критерии способствует четкому нозологическому разграничению органных неврозов (хронических соматоформных расстройств, топическая проекция которых стойко сохраняется в рамках одного органа/системы) от соматизированной истерии, других вариантов СФР и иной психической патологии, а также от соматических заболеваний. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений (спектр коморбидной психической и соматической патологии) СГВ, СДК и СРК легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения органных неврозов (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств), включая схемы комбинированного применения психотропных и соматотропных (нормализующмих функции внутренних органов) препаратов, а также подходы к организации медицинской помощи пациентам с органными неврозами, способствуют оптимизации терапии, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.

      Уже с начала ХIХ века для клинической интерпретации функциональных расстройств внутренних органов использовались понятия двух больших неврозов — истерии и ипохондрии, а также отдельного (малого) невроза — невралгии. Приблизительно с середины XIX столетия врачи стали придавать особое значение концепции спинального рефлекса в качестве основы рассматриваемого невротического феномена. Формирование патологических телесных ощущений трактовалось в соответствии с такими концепциями, как "спинальное раздражение" и "вазомоторное предрасположение". По мере накопления знаний о клинике невротических расстройств и окончательного выделения головного мозга в качестве субстрата психических, в том числе и невротических, расстройств у пациентов с преимущественно кардиальными симптомами диагностируется цереброкардиальный невроз, в то время как у больных с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта – цереброгастрический невроз [Goldberg D.P., Bridges K., 1988].

      Широкое распространение концепции неврастении в 1870 году приводит к отказу от дифференцированного подхода с выделением вариантов неврозов в зависимости от предпочтительной топической проекции функциональных и алгических нарушений: все они теперь включаются в единую диагностическую категорию.

      На начало XX века приходится принципиальный пересмотр концепции невроза. В результате признается ведущая роль психологических факторов в формировании неврозов, вводится понятие "психоневроза" [Dubois P., 1912]. Через несколько лет S. Freud [1948] выделяет тревожные состояния, фобии и обсессивные заболевания у пациентов, относившихся ранее к группе неврастении.

      mirznanii.com

      Это интересно:

      • Квест дом призраков клаустрофобия Квест в реальности Дом призраков Средняя оценка по отзывам 35 отзывов от игроков, опубликованных после авторизации по почте или через соцсети. м. Новокузнецкая, Средний Овчинниковский пер., д. 3 ( показать карту ) около 2 лет назад Было забавно. Ходил с подругой на этот квест, все скрипы шорохи, нам очень понравилось, только мне самому […]
      • Информационный стресс связан с В.А. Бодров. Информационный стресс ББК 88 УДК 159.9:62 Работа выполнена при финансовой поддержке Российского Гуманитарного Научного Фонда (грант № 98-06-08050). А. П. Чернышев, профессор, доктор психол. наук, В. В. Лапа, профессор, доктор мед. наук. Бодров В. А. Информационный стресс: Учебное пособие для вузов. – М.: ПЕР СЭ, 2000. – 352 с. – […]
      • Депрессия как побороть самому Как побороть депрессию самостоятельно Утрата радости, апатия и частые приливы грусти говорят о появлении депрессивного состояния. К таким симптомам очень важно отнестись серьезно и постараться побороть их самостоятельно. В противном случае заболевание обостриться, что может привести к печальным последствиям. Депрессия – это психическое […]
      • ВВ Суворова психофизиология стресса Читать онлайн "Психология стресса и методы коррекции" автора Щербатых Юрий Викторович - RuLit - Страница 7 8. Калуев А. В. Проблемы изучения стрессорного поведения. Киев, 1999, с. 6—39. 9. Марищук В. Л., Евдокимов В. И. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса. СПб.: Издательский дом «Сентябрь». 2001, с. 52—60; 81—85. 10. Меерсон Ф. […]
      • Суворова вВ психофизиология стресса Психофизиология стресса Детальная информация о работе Как считает А. М. Столяренко , трактовка стресса настолько многообразна, что значительно осложняет разработку и принятие мер по профилактике и преодолению чрезмерного стресса на практике [5, с. 73]. Кроме того, это создает терминологическую неразбериху среди медиков, физиологов и психологов и […]
      • А добрович выбраться из депрессии Книга: Добрович Анатолий Борисович «Выбраться из депрессии» Подавленное настроение знакомо каждому. В этой небольшой книжке-памятке А. Добрович, известный ученый, автор многих книг и психиатр с многолетним практическим опытом, знакомит читателя с депрессией как болезнью, рассказывая, чем она отличается от подавленности, неизбежной в […]
      • Анорексия проблема подростков Анорексия у подростков Прежде всего, стоит отметить, что анорексия – заболевание психики. Это явление превратилось в огромную проблему и стало массовым среди девочек-подростков в 2000-х годах. Интересным может показаться тот факт, что среди мужчин отказ от приема пищи на нервной почве - явление чрезвычайно редкое. Примерно 90% больных с диагнозом […]
      • Боязнь большого количества Трипофобия – боязнь кластерных отверстий Каждый человек испытывает определенные страхи, например, многие боятся высоты или пауков. Но иногда случается, что страх переходит в настоящую фобию, и жизнь становится просто невыносимой. В 2005 году ученые ввели новое понятие в медицинскую литературу – трипофобию, или боязнь множества мелких […]